#Bewegingsstelsel #Rheumatologie

Spondyloarthritis is meer dan spondylosis ankylosans! Het betreft een heel spectrum met klinische overlap tussen de verschillende ziekten in het concept

Symptomen

Inflammatoire perifere arthritis

• oligoarticulair (prototype)
• assymetrisch
• vooral grote gewrichten OL
• inflammatoire pijn
• bewegingsbeperking

Enthesitis

• vrl hiel en OL
• thv insertie pezen, ligamenten …

Testen

Rx of MRI

• sacroillitis +/- spondylitis

Labo

• associatie met HLA-B27
• afwezigheid van RF
• inflammatoire parameters (CR, ERS)

Goede respons op NSAID’s

Geschiedenis
Familiale geschiedenis

Voorgaande infecties

Predominant axiale SpA

Spondylitis ankylosans

• Wat?

  Progressieve, chronische, inflammatoire, reumatische aandoening

  • typische inflammatory back pain, met ook perifere en extra-articulaire aantasting
  • kan ankylose geven sacroilliacale gewrichten & wervelzuil
  • M/V → 3/2
  • 0,5-1%
  • jonge patiënten, meestal <40j

• Pathogenese?

  Samenspel van genetische, externe en interne triggerende factoren

  Genetisch
  HLA-B27

  • belangrijke genetische factor
  • noch noodzakelijk, noch voldoende voor ontwikkelen SpA

  Zeker nog andere genen betrokken

  Extern
  Infectie

  Mechanische stress

  Intern
  Gut dysbiosis

  Microdamage

• Kliniek?

  Beoordeling ziekteactiviteit via **BASMI**

  • cervicale rotatie
  • tragus(oor)-muur afstand
  • lateroflexie (afh van leeftijdsgroep)
  • schöber index (lumbale flexie)
  • intermalleolaire afstnad
  • thoraxexpansie

  Classificatie-criteria
  
  → zowel perifere (>35%) als extra-articulaire aantasting

• Diagnose?

  Non-radiographic stage
  Bloedwaarden tonen verhoogd CRP

  Radiographic stage
  Syndesmophyten (differentiatie met degeneratieve rugziekte - osteofyten)

  Sacroillitis

  Vernauwing gewrichtsspleet tot ankylose

  Erosies, sclerose

  Beiden verhogen risico op spinal radiographic progression

  **Liefst voor radiographic stage al een diagnose **

• Behandeling?

  Niet-medicamenteus
  Actief oefenen! (SMART)

  Sportbeoefening

  Lokale warmte, massage… (enkel om beter te kunnen oefenen)

  Medicamenteus
  NSAID’s

  • best continu geven
    → remt evolutie (spinal radiographic progression)
    → vermindert cardiovasculair risico

  (DMARDs)

  Biologicals

  • TNF-blokkers, anti-IL17, JAK-inhibitoren…
  • in case of insufficient NSAID response
  • monotherapie ↔ RA

• Complicaties?

  • meest frequente comorbiditeit was osteoporose (13%)
  • gevolgd door gastroduodenale ulcera (11%).

Predominant perifere SpA

Reactieve arthritis

• Wat?

  Acute arthritis, secundair aan infectie op afstand

  • geen micro-organisen in gewricht
  • meestal mono-arthritis, vooral OL
  • in opstoten, goede prognose
  • jonge patiënten, meestal 20-40j

  **=/= septische arthritis **

• Pathogenese?
  Wegens secundair op intitiële infectie op afstand → gastheerreactie belangrijk voor pathogenese

• Behandeling

  • NSAID
  • Intra-articulaire corticosteroïden
  • DMARD’s (sulfasalazine)
  • AB
    • geen relevant effect op arthritis
    • wel voor primaire infectie
  • Anti-TNF therapie

Psoriatic arthritis

• Wat?

  Psoriasis geeft verhoogde kans op inflammatoire arthritis

  • kan op elke leeftijd, maar piek op 20j
  • M/V → 1/1
  • meest frequent plaque psoriasis

  **Nog veel andere psoriasis-related co-morbidities: - crohn- uveitis- anxiety/depression- metabool syndroom- cardiovasculair **

• Pathogenese?

  Ontwikkelt meestal bij reeds bestaande psoriasis (70-80%) (a priori vs a sine)

• Kliniek?

  5 typische presentaties

  • Asymmetrische mono-/ oligoarthritis
  • Symmetrische polyarthritis
  • Distal interphalangeal (DIP) joint involvement
  • Axiaal IBP (spondylitis and sacroiliitis) (HLA-B27)
  • Arthritis Mutilans

  Dactylitis & enthesitis ook frequent

• Diagnose?

  Vooral patroonherkenning klinisch
  Daarnaast labo:

  • zelden RF of anti-CCP
  • acute fase merkers (ESR,CRP) kunnen verhoogd zijn
  • hyperuricemie

• Behandeling?

  • Methotrexaat
    • 15mg/w (escalatie tot 20mg/w)
    • oraal/IM/SC
    • monotherapie of anker in combinatietherapie (met DMARD’s bv)
    • foliumzuur associëren & follow-up transaminasen (levertoxiciteit)
  • DMARD’s (bij bevestigde arthritis)
    • leflunomide
  • NSAID (for symptomatic bridging treatment)
  • Biologicals zoals anti-TNF (indien methotrexaat niet effectief)
    • etanarcept minder effectief
    • bij voorkeur biofarmaca in associatie met methotrexaat

IBD arthritis

• Wat?

  IBD met musculoskeletale manifestaties

  • 20-45j
  • M/V → 1/1

• Kliniek?

  Klassieke GI symptomen: diarree, abdominale pijn, koorts, gewichtsverlies, fistels…

  Perifere manifestaties

  12-30%

  HLA-B27 niet verhoogd

  Pauci-articulair, assymetrisch, OL

  Neemt toe met ziekteduur

  Dactylitis, enthesitis en clubbing (→ enkel bij IBD)

  Axiale manifestaties

  10-20%

  HLA-B27 verhoogd

  Vergelijkbaar met klassieke SA
  Evolutie onafhankelijk van darmaantasting

  **Vertonen zelfde patroon als de andere SpA **

• Behandeling?

  Gastro-intestinaal

  Corticoïden

  Basistherapie

  • 5-ASA
  • Azathioprine

  Biologicals (anti-TNF, anti-IL12/23, anti-integrines, JAK-inhibitoren)

  Articulair

  NSAID?

  Salazopyrine?

  Biologicals (anti-TNF, anti-IL12/23, JAK-inhibitoren) (etanercept niet bij Crohn)

Extra-articulaire manifestaties

SpA concept gerelateerd

Oog - Huid - Darm - Urogenitaal

• Frequent (20-60%)
• Klinische inflammatie
• Kan op elk ogenblik tijdens ziekte evolutie
• Soms gerelateerd aan locomotorische aantasting
• Klassieke SpA behandelingen werken

→ effect van TNF-blokkers!!

Niet-SpA concept gerelateerd

Long - Nier - Hart - Zenuw

• Zeer zeldzaam (1%)
• Meestal subklinisch
• Meestal pas laattijdig
• Niet gerelateerd aan locomotorische aantasting
• Geen effect van klassieke SpA behandelingen

→ effect van TNF-blokkers??