#Klinische-vaardigheden #Neurologie

Onderzoek van de hogere corticale functies

• Afasie

  • Motorisch (broca – bewust)
    • taalbegrip ongestoord
    • expressie gestoord (gedachten -> woorden)
  • Sensorisch (wernicke – weinig of niet bewust)
    • taalbegrip (receptie) gestoord
    • spreekt vaak in hoger tempo
  • Anamnestisch / Nominatief
    • vinden van namen en woorden is gestoord
    • achteraan in temporale kwab of restelsel motorische afasie

• Apraxie

  onmogelijkheid om doelbewuste bewegingen uit te voeren, ondanks intact motorisch apparaat en taalbegrip

• Agnosie

• Ontbreken van soma-ruimte kennis

  • Rechts: lichaamsdelen worden niet meer als gestructureerd en bestaande beleefd
  • Links: symbolische betekenis van lichaamsdelen of ruimtehelften niet meer gevat

• Amnesie

  Onmogelijkheid om ontvangen kennis vast te leggen, te bewaren en op te roepen

Onderzoek van hals- en nekstreek

• Inspectie

  Stand hoofd (hyperextensie bij ernstige meningeale prikkeling)

• Passief

  Buig het hoofd van de patiënt en draai het naar links en rechts

  Normaal kan de kin juist op de borst gebracht worden

• Actief

  Laat patiënt actief zijn hoofd buigen en naar links en rechts draaien

  Bij meningeale prikkeling toename van pijn of bewegingsbeperking (vooral bij flexie)

  Pijn bij rotatie wijst meestal op een locomotorische oorzaak

• Specifiek

  *Meningeale prikkeling?

  Teken van Brudzinski

  • Breng het hoofd van de patiënt vrij bruusk in flexie
  • Bij meningeale prikkeling kan er spontane flexie van beide knieën optreden

  Teken van Kernig

  • Heup in 90° flexie en strek vervolgens de knie
  • Wanneer knie niet voorbij 135° kan gestrekt worden zonder toename van pijn in de nekstreek → teken van Kernig positief
  • Herhaal de procedure aan het andere been

  **Brudzinski en Kernig zeer lage sensitiviteit maar hoge specificiteit

Onderzoek van de craniale zenuwen

Nervus olfactorius (I)

Reukflesjes met aromatische stoffen (koffie, vanille…)

• test beide neusgaten afzonderlijk

Pathologie:

• hoofdtrauma (schedelbasisfractuur)
• neusaandoeningen
• ouderdom
• roken
• cocaine

Nervus opticus (II)

Oftalmologisch onderzoek

• Inspectie

  Oogstand, pupillen

  Positie oogleden

  Pupilbreedte, bloedingen…

• Gezichtsscherpte

  Snellen Eye Chart op 6m afstand

  1 oog afgedekt

  Met andere oog progressief kleinere letters lezen tot hij niet meer verder kan

  HERHAAL VOOR HET ANDERE OOG

• Gezichtsvelden

  Confrontatietest

  • Op ooghoogte op 1m afstand van de patiënt
  • Vraag patiënt om een oog af te dekken
  • Sluit zelf het contralaterale oog
  • Vraag patiënt om zich te fixeren op voorhoofd en hoofd stil te houden
  • Beweeg afwisselend 2 vingers van 1 van je handen, uit 1 v/d 8 richtingen van buiten naar binnen
  • Vraag aan de patiënt elke beweging te melden door bewegende hand aan te duiden
  • Test vervolgens het andere oog> [!important]

    Beweeg ook eens beide handen tegelijk

• Pupilreflexen

  Inspecteer wijdte en vorm van beide pupillen

  • Directe lichtreflex

    Laat de patiënt in de verte kijken (niet fixeren op de lichtbron)

    Laat van lateraal licht invallen en beoordeel of die ipsilaterale pupil vernauwt

  • Indirecte/Consensuele lichtreflex

    Laat de patiënt in de verte kijken (niet fixeren op de lichtbron)

    Scherm met 1 hand op de neusrug het licht af

    Laat van lateraal licht invallen

    Beoordeel of de contralaterale pupil vernauwt

  • Accomodatiereflex

    Blik fixeren op wijsvinger die je op een meter afstand houdt, midden voor het gezicht

    Beweeg de vinger langzaam naar de top van de neus van de patiënt

    Let op de reactie van de pupillen (miose) tijdens het convergeren

• Pathologie
  • chiasma opticum → heteronieme hemianopsie
  • tractus opticus → homonieme hemianopsie
  • radiatio optica → homonieme quadrantonopsie
  • visueel extinctiefenomeen → letsel pariëtale cortex
  • neuritis optica (retro-orbitale pijn, wazig zicht, bleker kleurenzicht tot zwart-wit, blindheid) → kan eerste teken zijn van MS

Nervus oculomotorius (III), trochlearis (IV) en abducens (VI)

• Nervus oculomotorius

  Alle oogbewegingen behalve abductie en het naar binnen-beneden kijken

  Optrekken bovenste ooglid

  Parasympatische vezels die verantwoordelijk zijn voor constrictie van de pupil verlopen samen met de nervus oculomotorius

  • Uitval

    1. Ptose door paralyse van de m. levator palpebrae.
    2. Strabismus met diplopie in bijna alle blikrichtingen. Het oog in rust staat naar beneden en temporaal (overheersing m. rectus lateralis (n. VI) en m. obliquus superior (n. IV).
    3. Mydriase met totale pupilstijfheid en accomodatieverlamming als gevolg van de uitval van de parasympatische vezels (m. constrictor pupillae en m. ciliaris)

  • Pathologie

    Vasculair

    Traumatisch

    Compressie

    Herpes zoster

• Nervus abducens

  Abductie oog

  • Uitval

    Strabismus met diplopie bij kijken naar lateraal. Het oog in rust wijkt af naar nasaal en het hoofd wordt compensatoir lichtjes gedraaid

  • Pathologie

    Geïsoleerde laesies zeldzaam

    • meestal gecombineerde uitval (thrombose sinus cavernosus, hersenstamafwijking)

• Nervus trochlearis

  Oog naar binnen-beneden

  • Uitval

    Strabismus met diplopie bij kijken naar beneden (maximaal in de richting van het gezonde oog). Het oog in rust wijkt af naar boven en temporaal en het hoofd word compensatoir scheef gehouden (oculaire torticollis).

  • Pathologie

    Intracraniële drukverhoging

    Compressie

    Ontsteking

    Doorbloedingsstoornissen

• Inspectie

  Beoordeel stand ogen in rust

  Let op - ongelijke pupillen, ptose, abnormale oogstand, onwillekeurige oogbewegingen (nystagmus bv)

• Oogvolgbeweging

  Vraag om hoofd recht en stil te houden en te fixeren op je vinger

  Vraag of de patiënt de vinger dubbel ziet (diplopie)

  Laat patiënt met zijn ogen je vinger volgen in de 8 richtingen

  Beweeg tenslotte je vinger naar top van de neus en let op een symmetrische adductie van beide ogen

  We letten op een eventuele strabismus tijdens het onderzoek

  • Nystagmus

    Vraag patiënt om enkele seconden naar boven, onder (hef bovenste ooglid op), links, rechts te kijken en controleer of er nystagmus optreedt

    Nystagmus kan een centrale (cerebellair, hersenstam) of perifere (n. VIII, vestibulair) oorzaak hebben

Nervus trigeminus (V)

Staat in voor sensibiliteit gelaat en motoriek kauwspieren

• Sensibiliteit

  Laat patiënt ogen sluiten

  Test met wattenstokje oppervlakkige tastzin symmetrisch

  Patiënt geeft aan waar de aanraking gevoeld wordt

  Voelt dit hetzelfde links en rechts?

  Daarna pjinzin met scherpe punt

• Motoriek

  1. Beoordeel kauwspieren (m. masseter en m. temporalis) door te palperen, in rust en tijdens aanspanning

  2. Beoordeel corneareflex door met steriel uitgepluist watje cornea oog aan te raken. Stel vast of er een reflexmatig sluiten van het oog optreedt.

     1. Afwezige corneareflex duidt op letsel n V of n VII

• Pathologie

  Letsel perifere zenuw

  • zowel motoriek als sensibiliteit uitgevallen

  Letsel alle 3 takken

  • wijst op organische pathologie (abberante bloedvaten, MS)

  Letsel boven pons

  • geeft versterkte masseterreflex

Nervus facialis (VII)

Motoriek aangezichtsmusculatuur rond ogen en voorhoofd (n. facialis superior) en onderste gezichtshelft (n. facialis inferior), smaak voorste 2/3 tong, speeksel- en traanklieren.

• Inspectie

  Symmetrie gelaat

  Wenkbrauwen optrekken, voorhoofd fronsen, ogen krachtig sluiten, wangen opblazen, tanden laten zien en lippen tuiten → beoordeel symmetrie

  Vraag patiënt of smaak veranderd is en informeer naar speeksel- en traansecretie

• Facialisparese

  Klinisch kan men onderscheid maken tussen centrale en perifere facialisparese (n. facialis inferior krijgt enkel gekruiste vezels itt n. facialis superior die bilateraal geïnnerveerd wordt)

  • Perifere parese (Bell’s palsy)

    Afhangende mondhoek, verdwijnen van aangezichtsrimpels ipsilateraal en 1 oog kan niet sluiten

    Teken van Bell (reflexe opwaartse deviatie ogen geassocieerd met poging tot geforceerd sluiten oogleden)

  • Centrale parese

    Enkel assymetrie van de facialisspieren van de onderste gelaatshelft

• Pathologie

  Centraal

  • CVA, bloeding, MS, metastase

  Perifeer

  • hoge aantasting
    • ook smaakuitval, gestoorde speekselsecretie en verlamming m stapedius
  • lage compressie
    • enkel parese of paralyse
  Important

  Is naast n VII ook n VIII uitgevallen, denk aan brughoektumor

Nervus vestibulocochlearis (VIII)

Staat in voor gehoor en speelt een rol bij evenwicht

• Gehoorscherpte

  Sta voor patiënt

  Wrijf duim en wijsvinger over elkaar aan 1 oor

  Aan welke kant hoort patiënt dit

  Wissel → even luid?

• Rinne

  Trillende stemvork tegen mastoïd

  Vraag aan patiënt wanneer trilling stopt

  Hou stemvork tegen het oor en vraag of er nu wel iets wordt gehoord

  Normale Rinne (Rinne positief) → luchtgeleiding > beengeleiding, patiënt blijft horen

  Omgekeerde Rinne (Rinne negatief) → beengeleiding > luchtgeleiding, conductief gehoorsverlies

• Weber

  Trillende stimvork (op duimmuis of rand tafel) midden op de kruin

  Vraag patiënt of het trilllen links, rechts of in het midden is

  Gelateraliseerde Weber

  → conductief gehoorsverlies (stemvork best waargenomen aan aangetaste kant)

  → neuro-sensorieel gehoorsverlies (stemvork best waargenomen langs normale oor, want daar betere botgeleiding)

• Swabach

  1. Zet trilvork op mastoïd patiënt
  2. Wanneer patiënt de trilling niet meer hoort, zet de trilvork op mastoïd onderzoeker
     1. Onderzoeker hoort de trilling nog → neurosensorieel gehoorsverlies
     2. Onderzoeker hoort de trilling niet meer → test opnieuw maar start met mastoïd onderzoeker
        1. Patiënt hoort de trilling nog → conductief gehoorsverlies
        2. Patiënt hoort trilling niet meer → Normaal gehoor

• Conductief gehoorsverlies

  Negatieve Rinne

  Lateralisatie Weber naar slechte oor

  Swabach gestoord (patiënt hoort trilling langer)

  Pathologie

  • vreemd lichaam
  • oorstop
  • otitis media (met effusie)
  • geperforeerd trommelvlies
  • otosclerose
  • letsel gehoorbeentjes

• Neurosensorieel gehoorsverlies

  Positieve Rinne

  Lateralisatie Weber naar goede oor

  Swabach gestoord (onderzoeker hoort trilling langer)

  Pathologie

  • binnenoorontsteking
  • geluidsschade
  • menière
  • ouderdom
  • congenitale/familiale aandoeningen

Nervus glossopharyngeus (IX) en vagus (X)

Motorische en sensoriële innervatie van verhemelte, farynx en larynx, smaakzin (n. IX) thv achterste derde van de tong

• Onderzoek

  Laat patiënt mond openen

  Druk met spatel tong naar beneden

  Inspecteer verhemelte

  Laat patiënt ‘aa’ zeggen

  Kijk of verhemelte symmetrisch optrekt (bij unilaterale verlamming gordijnteken - verhemelteboog en uvula trekken niet op en worden naar nomale zije verplaatst)

  • wijst op laesie motorische vezels n. IX contralateraal

  Pathologie

  • heesheid kan wijzen op stembandparalyse (n X)
  • nasale stem kan wijzen op verlamming verhemelte (n IX)
  • meningitis of carcinoom kan uitval n IX, n X en n XI geven

Nervus accesorius (XI)

Motorische innervatie m. SCM en bovenste deel m. trapezius

• Onderzoek

  Laat patiënt hoofd draaien terwijl je weerstand geeft, palpeer contralateraal de m. SCM

  Laat patiënt schouders optrekken tegen weerstand en evalueer de kracht van de m. trapezius

  (soms zie je ook scapula alata)

• Pathologie

  Zwakte met atrofie m trapezius wijst op een perifere zenuwaandoening

Nervus hypoglossus (XII)

Open mond

Beoordeel stand en morfologie tong (evt tongatrofie en -fasciculaties)

Laat patiënt tong recht uitsteken

• Bij unilaterale tongzwakte draait tong naar aangetaste kant

Laat patiënt tong in linker- en rechterwang duwen en palpeer de kracht met de vingers

Pathologie:

• perifere aantasting geeft naast parese ook atrofie
• nucleus hypoglossus aantasting geeft contralaterale parese

Onderzoek van de motoriek

• Inspectie

  • Fasciculaties (spierwriemelingen) → LMN lesion
  • Atrofie → LMN lesion
  • Onwillekeurige bewegingen (chorea) → extrapiramidaal (basale ganglia)

• Spiertonus

  1. Vraag patiënt om te ontspannen
  2. Buig en strek enkele malen elleboog, knie en pols
  3. Normaal ondervind je lichte continue weerstand bij passieve beweging
  • Hypotonie
    • Perifeer motorisch neuronlijden
    • cerebellaire letsels
    • acute fase CVA
  • Spasticiteit
    • Knipmesfenomeen
    • Centraal motorisch neuronlijden (pyramidaal syndroom)
    • Gaat meestal samen met verlamming
    • Snelheidsafhankelijk
  • Rigiditeit
    • Extrapiramidale aandoeningen (basale ganglia)
    • Loden buis (constante weerstand) / tandradfenomeen (kleine schokjes)
    • Niet-snelheidsafhankelijk

• Spierkracht

  Bovenste ledematen

  • Laat pt met beide handen op vingers knijpen

  Onderste ledematen

  • Flexie heup tegen weerstand

  • Centrale stoornis

    Paralyse in contralaterale lichaamshelft

  • Stoornis in ruggenmerg

    Paralyse onder het niveau van de laesie

  Proef van Barré

  1. Anteflexie met handpalmen naar boven (supinatie)
  2. Ogen sluiten
     1. Bij latente parese draait hand naar binnen (pronatie) en zakt arm aangetaste zijde naar beneden
     2. Bij cerebellair letsel komen de armen te ver terug met oscillerende beweging
     3. Bij vermindere proprioceptie worden armen niet in zelfde positie teruggebracht

  Proef van Minganzinni

  1. 90° flexie heup en knie

     1. Met knieën van elkaar

  2. Ogen sluiten

     1. Bij latente parese zal 1 been uitzakken
     2. Bij cerebellair letsel komen de bene te ver terug met oscillerende beweging
     3. Bij vermindere proprioceptie worden benen niet in zelfde positie teruggebracht
  Important

  Maak distinctie tussen UMN- en LMN laesie

Onderzoek van de sensibiliteit

• Oppervlakkige tastzin

  1. Ogen sluiten
  2. Vraag patiënt aan te geven wanneer aanraking wordt gevoeld
  3. Raak patiënt aan met wattenstaafje of vingers (handen en voeten)
  4. Voelt dit symmetrisch L en R?
  • Contralateraal halfzijdig gestoord bij hersenletsels en onder de desbetreffende segmenten bij ruggenmergletsels

• Pijn- en temperatuurszin

  • Met gebroken wattenstaafje
  • Koude stemvork
  • Contralateraal halfzijdig gestoord bij hersenletsels en onder de desbetreffende segmenten bij ruggenmergletsels

• Vibratiezin

  1. Plaats trillende stemvork op plaats waar bot net onder huid ligt
     1. Distale radius
     2. Malleolus medialis
  2. Is er verschil L en R?
  3. Volg de tijd dat de patiënt de trilling waarneemt op
     1. Semi-kwantitatieve maat voor ernst polyneuropathie (bv bij diabetes)
     2. Handen - min 15 sec
     3. Voeten - min 10 sec
  • Vibratiezin vaak als eerste gestoord bij polyneuropathie of bij ouderen
  • Ook bij aandoeningen van de dorsale kolom
  Important

  Is de vibratie zin verminderd? Test dan op meer proximale posities

• Positiezin (proprioceptie)

  1. Neem teen van de patiënt tussen duim en wijsvinger en breng hem naar boven/beneden
  2. Vraag patiënt welke teem je neemt en welke positie
  3. Test 2-3 tenen aan elke kant
  • Gestoorde positiezin → ziekte van de dorsale kolom

• Sterognosie

  1. Laat patiënt goed gekend voorwerp in de hand nemen en laat hem dit identificeren

Onderzoek van de reflexen

• Fysiologische reflexen

  • Hyperreflexie

    • Bij centrale aandoeningen met zwakte en spacticiteit

  • Hyporeflexie

    • Bij perifere aandoeningen met zwakte en atrofie

  • Bicepspeesreflex

    1. Laat patiënt ontspannen neerliggen
    2. Elleboog in een hoek van 135°
    3. Plaats duim stevig op bicepspees
    4. Beklop vanuit losse pols

  • Tricepspeesreflex

    1. Laat patiënt ontspannen neerliggen
    2. Elleboog in een hoek van 90°
    3. Beklop vanuit losse pols 2 vingerbreedtes boven olcranon

  • Kniepeesreflex

    1. Met afhangende benen op tafel
    2. Beklof quadricepspees net onder knieschijf
    3. Bij gebrekkige relaxatie, handgreep van Jendrassik ter afleiding

  • Achillespeesreflex

    1. Afhangende benen op tafel
    2. Beklop achillespees terwijl je voet blijft steunen

  • Buikhuidreflexen

    1. Strijk met scherpe kant reflexhamer van lateraal naar mediaal over buikhuid
    2. Spier trekt samen en navel beweegt in richting van uitvoering
       1. test boven en onder de navel
          -> Assymetrie wijst op pathologie

  • Cremasterreflex

    1. Strijk van distaal naar proximaal over binnenzijde dij
    2. Teelbal trekt op

• Pathologische reflexen

  • Voetzoolreflex

    1. Laat patiënt op tafel neerliggen
    2. Verwittig de patiënt van wat je gaat doen
    3. Strijk met achterzjide reflexhamer vanaf de hiel langs de laterale voetrand over de bal van de voet naar mediaal
    • Bij normaal voetzoolreflex → flexie grote teen of indifferent
    • Bij pathologische voetzoolreflex → extensie grote teen
      • Teken van Babinski
      • Wijst op letsel pyramidebaan → meer bepaald UMN-lesion

  • Teken van Hoffman-Trömner

    1. Hef onderarm patiënt op bij pols
    2. Neem met andere hand middelvinger en breng deze in extensie
    3. Knip nu op de nagel van de middenvinger
    4. Beweging van duim en wijsvinger naar elkaar kan wijzen op letsel pyramidebaan

• Pathologie

  Hyperreflexie

  • centrale aandoeningen (met zwakte en spasticiteit)

  Hyporeflexie

  • perifere aandoeningen (met zwakte en spasticiteit)

  Normale of afgenomen reflexen bij aandoeningen van de basale ganglia, cerebellum of spierziekten

  Clonus (ritmische contracties tussen flexie & extensie)

  +table

Onderzoek van de spinale wortels & perifere zenuwen

• Cervicale monoradiculopathie

  C6 meest frequent

  • pijn wordt uitgelokt door rotatie en extensie hoofd naar pathologische kant
  • hypoesthesie voorarm, handrug & flexorloge
  • flexie arm & dorsiflexie pols
  • brachioradialispeesreflex

• Mononeuropathie nervus axillaris

  1. Abductie tegen weerstand (contractie m deltoideus)
  2. Sensibele zone gelegen aan laterale zijde bovenarm

• Mononeuropathie nervus musculocutaneus

  1. Flexie arm tegen weerstand (in supinatie) (contractie biceps)
  2. Bicepspeesreflex

• Mononeuropathie nervus radialis

  1. Dorsiflexie pols tegen weerstand
  2. Extensie arm (contractie triceps)
  3. Sensibel gebied gelegen in dorsum hand, digit 1, 2, 3 en helft 4, stuk handrug en voorarm
  4. Brachioradialisreflex
  5. Drophand

• Mononeuropathie nervus medianus

  1. Abductie duim tegen weerstand
  2. Sensibel gebied is palmaire zijde hand, duim, 1, 2, 3, en deel 4
  3. Predikershand

• Mononeuropathie nervus ulnaris

  1. Vingers spreiden
  2. Sensibel gebied thv
  3. Klauwhand
  4. Atrofie mm. interossei

• Lumbosacrale radiculopathie

  L4 → klinisch gebied n femoralis

  L5 → klinsich gebied n peroneus

  S1 → klinisch gebied n tibialis

• Mononeuropathie nervus femoralis

  1. Extensie knie tegen weerstand
  2. Sensibel deel vooral mediale deel dij en knie
  3. Kniepeesreflex

• Mononeuropathie nervus tibialis

  1. Plantaire flexie tegen weerstand
  2. Sensibel deel vooetzool
  3. Achillespeesreflex

• Mononeuropathie nervus peroneus

  1. Dorsiflexie voet
  2. Extensie grote teen tegen weerstand
  3. Laterale gedeelte onderbeen, voetrug en grote teen sensibel
  4. Geen reflex aan verbonden

• Mononeuropathie nervus ischiadicus

  Zowel kenmerken nervus tibialis en nervus peroneus

  1. Volledige verlamming voet (geen dorsiflexie, extensie grote teen, flexie tenen)
  2. Sensibel zowel lateraal fibulair als voetzool
  3. Achillespeesreflex

Onderzoek van de coördinatie

• Vinger-neus proef

  1. Laat patiënt zitten
  2. Abductie armen 90°
  3. In vloeiende beweging top van de wijsvinger op top van de neus plaatsen, afwisselen links en rechts
  4. Herhaal met ogen gesloten

• Hiel-knie proef

  1. Breng hiel van ene been op knie andere been
  2. Laat hiel over scheenbeen naar voet toe glijden
  3. Herhaal met gesloten ogen

• Interpretatie

  Stoornis van de diepe gevoeligheid

  • Ongestoord met geopende ogen
  • Dysmetrie na sluiten ogen
  Important

  proprioceptiestoornissen → kan door polyneuropathie (diabetes, alcoholici)

  Cerebellaire aantasting

  • Vinger schiet vaak voorbij neus en eindigt er dan op
  • Onregelmatig verloop dysmetrie (afhankelijk van ernst intentietremor)
  Important

  Bij dysdiadochokinese eerder aandoening UMN, basale ganglia of cerebellair

Onderzoek van gang, stand en evenwicht

• Onderzoek van de gang

  1. Laat patiënt op blote voeten stappen
  2. Let op gangpatroon
     1. Paslengte
     2. Breedte gangspoor
     3. Neerzetten voeten
     4. Meebewegen armen

  • Bevindingen

    Extrapyramidale gang

    • kleine pasjes
    • slepen van de voeten
    • propulsie (kan moeilijk stoppen) of retropulsie
    • voorovergebogen houding van de romp
    • verminderd armzwaaien

    DUS grote passen → parkinson

    Spastische gang → pyramidaal (UMN)

    • stijfheid en circumductie van het been
    • slepen van de voet met de buitenkant over de grond
    • niet meebewegen van de paretische arm

    Cerebellaire gang

    • onzeker
    • duidelijk verbreed steunvlak
    • dronkemansgang

    Ataxie

    • Mist coördinatie
    • Onstabiel met wankelen

  • Hiel- en teentest

    Op hielen/tenen staan en lopen

  • Koorddansersgang

    1. Laat patiënt op blote voeten op 1 lijn lopen, hiel telkens tegen teen
    2. Eerst met open ogen naar voeten kijken
    3. Dan met open ogen voor zich kijken
    4. Tenslotte met gesloten ogen
    • Bij stoornissen van de diepe gevoeligheid heeft de patiënt al problemen met ogen open voor zich kijken.

• Onderzoek van het evenwicht

  • Unipodaalstand

    1. Laat patiënt op 1 been staan met opgeheven knie anderen been
    2. Wissel been
    3. (ev op 1 been laten springen → onmogelijk bij lichte hemiparese)

    → test voor kracht adductoren

  • Rechtkomen uit hurkzit

    Terwijl we beide handen vasthouden

    → test voor proximale spierzwakte

    (let op voor teken van Gowers)

  • Proef van Romberg

    1. Op blote voeten, voeten volledig aaneensluiten
    2. Anteflexie armen
    3. Laat weten dat de patiënt wordt opgevangen eventueel
    4. Beoordeel evenwicht 5 seconden met ogen open
    5. Beoordeel vervolgens evenwicht met gesloten ogen
    • Positief wanneer duidelijk onevenwicht optreedt met gesloten ogen of wanneer onevenwicht toeneemt bij sluiten van de ogen

Interpretatie
- Positieve Romberg
- Overhellen naar kant gestoorde labyrinth
- Achterstreng-letsel of recent perifeer vestibulaire aandoening
- Wanneer bij positieve Romberg het hoofd in de richting van het gestoorde labyrinth wordt gedraaid valt de patiënt naar voor
- Pseudo-positieve Romberg
- Gevoel hebben van te vallen en spontaan ogen openen
- Diepte-sensibiliteit stoornis
- Diepte-sensibiliteit kan uitgeschakeld worden door handgreep van Jendrassik
→ test van het vestibulair en proprioceptief systeem

Systemen betrokken in evenwicht:

• vestibulair systeem
• piramidaal systeem
• extrapiramidaal systeem
• proprioceptief systeem
• cerebellair systeem (vrl coördinatie)

Differentiaal diagnose

Pyramidaal (tractus corticospinalis)

Upper motor neuron lesion

• Hypertone spastische parese

• Hyperreflexie

• Aanwezig teken van Babinski

• Dysdiadochokinese

(CVA, ALS, MS, trauma)

Lower motor neuron lesion

• Hypotone zwakte en verlamming

• Verminderde/afwezige spierreflexen

• Atrofie

• Fasciculaties

(poliomyelitis, ALS, SMA)

Motoriek

• atrofie, fasciculaties → LMN-lesion
• barré en minganzini → latente parese
• spierkracht → parese
• spiertonus → spasticiteit, hypotonie

Fysiologische reflexen → hyper/hyporeflexie

Pathologische reflexen

• babinski → UMN
• hoffman-trömner → pyramidaal letsel

Gang

• gangpatroon → spastische gang
• hiel- en teenstand en lopen

Evenwicht

• unipodaalstand → zwakte adductoren
• rechtkomen uit hurkzit → proximale spierzwakte
• proef van romberg

Coördinatie → dysdiadochokinese

• vinger-neus proef
• hiel-knie proef

Craniale zenuwen → motoriek

• facialis
• accesorius
• hypoglossus

Cerebellair

• coördinatie
• gang
• evenwicht
• vaak hypotonie

Nystagmus → cerebellaire nystagmus in alle richtingen

Coördinatie → intentietremor, dysmetrie, dysdiadochokinese (bij ogen open al)

• vinger-neus proef
• hiel-knie proef

Gang

• gangpatroon → onzekere cerebellaire gang, ataxie (dronkemansgang)
• koorddansersgang

Evenwicht

• proef van romberg → valneiging met ogen open

Motoriek

• inspectie → intentietremor
• proef van Barré & Minganzini → armen komen te ver terug met oscillerende beweging
• spiertonus → hypotonie

(reflexen normaal of verminderd)

Vestibulair

Nystagmus

• horizontale nystagmus en koorddansersgang met afwijking richting aangetaste kant → neuronitis vestibularis
• rotatoire nystagmus richting aangetast labyrinth → BPPV
• horizontaal nystagmus in richting van gezonde kant → infranucleaire vestibulaire oorzaak

Coördinatie → dysdiadochokinese

• vinger-neus proef
• hiel-knie proef

Gang

• gangpatroon
• koorddansersgang

Evenwicht

• proef van Romberg

Sensibel

Vitale sensibiliteit

• tractus spinothalamicus lateralis
  • pijn
  • temperatuur
• tractus spinothalamicus anterior
  • grove tastzin

Gnostische sensibiliteit (dorsale kolom → fasciculus gracilis & cuneatus)

• vibratie
• diepe gevoeligheid (=proprioceptie)
• discriminatiezin / stereognosie
• fijne tastzin

Reflexen (deel diepe gevoeligheid)

Gang

• koorddansersgang

Bewustzijn

• MMSA

Proprioceptief

Gnostische sensibiliteit

• proprioceptie test
• vibratie test
• stereognosie test

Coördinatie → dysmetrie na sluiten ogen

• vinger-neus proef
• hiel-knie proef

Motoriek

• Barré & Minganzini → armen worden niet in juiste positie teruggebracht

Reflexen

Gang

• gangpatroon
• koorddansersgang → dysmetrie al met ogen open

Evenwicht

• proef van Romberg → pseudo-positief

Basale ganglia (extrapiramidaal)

Letsels basale ganglia → leiden niet tot verlamming maar

• toename spiertonus (rigiditeit)
• afwijkingen in stand en gang
• vertraging/ontbreken van spontane en automatische bewegingen (bradykinesie)
• onvrijwillige bewegingen (chorea)
• dysdiadochokinese

Motoriek → rigiditeit, onwillekeurige bewegingen

• inspectie → onwillekeurige bewegingen
• spiertonus → rigiditeit
• reflexen (normaal tot hypo)

Gang → bradykinesie

• gangpatroon → extrapyramidale gang
• hiel- en teenstand
• koorddansersgang

Coördinatie → dysdiadochokinese

• vinger-neus proef
• hiel-knie proef

(rust-/houdingstremor, chorea)

Oogzenuwen

Nervus opticus

• gezichtsscherpte
• gezichtsvelden
  • heteronieme/homonieme hemi/quadrantanopsie
• pupilreflexen (n. II, n. III)
  • inspectie
  • directe pupilreflex
  • indirecte pupilreflex
  • accomodatie

Nervus oculomotorius, trochlearis, abducens

• inspectie oog in rust
  • ptose ooglid (n. III)
  • lichtstarre pupil met mydriase en accomodatieverlamming (n. III)
  • abnormale oogstand (n. III, n. IV, n. VI)
  • horner syndroom
    • miose
    • ptose
    • anhydrosis
    • enoftalmosis
• Oogvolgbeweging
  • strabismus met diplopie in bepaalde kijkrichtingen (n. III, n. IV, n. VI)
  • nystagmus
    • centraal (cerebellum, hersenstam)
    • perifeer (n. VIII, vestibulair)