Arthritis
#Bewegingsstelsel #Rheumatologie
| Reumatoïde arthritis | Kristalarthritis | Spondyloarthritis | Bindweefselziekte | |
|---|---|---|---|---|
Prototype |
Meest frequente inflammatoire gewrichtsaandoening (1%) - chronische poylarthritis - M/V = 2/3 - op elke leeftijd maar piek 5de - 6de decade |
Meest frequente inflammatoire gewrichtsaandoening bij de man - monoarticulaire arthritis - M/V = 4/1 - 9/1, vrouwen enkel postmenopauzaal - leeftijd 1ste aanval M = 20-60j - kan verder evolueren naar SpA en RA |
Spondyloarthritis is meer dan spondylosis ankylosans! - betreft een heel spectrum met klinische overlap uit het concept - oligoarticulaire arthritis |
Spectrum van reumatische systeemziekten - systeemmanifestaties - belang van autoantilichamen - vooral middle-age females, zeldzaam |
Kliniek |
Chronische gewrichtspijn - potentieel elk groot gewricht - NIET DIP’s, NIET AXIAAL (behalve C1-C2) - inflammatoir karakter - patroon van remissies en exacerbaties - vaak symmetrisch Secundaire klachten - gewrichtszwelling, deformaties - bewegingsbeperking, immobiliteit - neurologische klachten Algemene klachten - moeheid - vermagering - koorts Extra-articulaire manifestaties - reumatoïde noduli (pathognomisch) - associatie met andere auto-immuunziekten (vasculitis, sjögren, amyloïdose) |
Acute inflammatie - plots begin - typische lokalisatie MTP1 of gewricht OL - spontane genezing binnen 14d - recidiverend Uitlokkende factoren - nutritioneel excess - medicatie (aspirine, diuretica…) - fysisch/psychisch trauma - heelkunde Tofus - typische lokalisatie BL Comorbiditeit frequent bij jichtpatiënten - metabool syndroom - renale aandoeningen (hyperuricemie verdubbelt risico op nefrolithiase) - cardiovasculaire aandoeningen - mortaliteit |
Algemeen Inflammatoire perifere arthritis - oligoarticulair (prototype) - assymetrisch - vooral grote gewrichten OL - inflammatoire karakter - bewegingsbeperking Enthesitis - vrl hiel en OL (achilles, patella…) - thv insertie pezen, ligamenten … Specifiek Spondylitis ankylosans (<40j) - symmetrisch - 90% HLA-B27 positief - vaak uveïtis - bijna altijd axorillitis/spondylitis - 3/1 mannen Psoriasis arthritis (piek op 20j, kan op elke lftd) - meer assymetrisch - kan elk gewricht aantasten - dactylitis en enthesitis frequent Reactieve arthritis (20-40j) - assymetrisch - 70% HLA-B27 positief - vaak uveïtis - 8/1 mannen IBD arthritis (20-45j)- symmetrisch - onderste ledematen - klassieke GI-symptomen - perifere en axiale manifestaties Extra-articulair (SpA concept gerelateerd) - vooral oog-huid-darm-urogenitaal - kan op elk ogenblik tijdens ziekte evolutie - klassieke SpA behandelingen werken (effect van TNF-blokkers!!) |
SLE - mucocutaan (meest aangetast) - locomotorisch (artralgie, synovitis, myalgie) - algemeen (koorts, moeheid - vaak meest invaliderende kenmerk) - neurologisch (delirium, psychose) - renaal (proteïnurie) - serositis (pericarditis, pleuritis) - hematologisch (cytopenie) SS - stadium 1 - constitutioneel, locomotorisch - stadium 2 - inwendige organen (long, nier, zenuw) - stadium 3 - lymfo-/myeloproliferatief - voornaamste symptomen: xerostomie, xeroftalmie IIM - myositis - cutaan (heliotrope rash, v-sign, shawl-sign, gontron papels, mechanic hands) - raynaud - synovitis - interstitieel longlijden - paraneoplastisch - inflammatie (niet maximaal, soms normaal) SSC - mucocutaan (skin thickening proximal of MCP, fingertip lesions, telengiëctasiën, abnormal nailfold capillaries) - PAH - ILD ILD en PAH voornaamste reden voor SSC-related mortality - Raynaud (90% secundaire Raynaud, Raynaud kan zelf ook evolueren naar SSC) |
Diagnose |
Rx - geen tekens van reparatie - weke delen zwelling, osteoporose, boterosies, deformaties, vernauwing…Reumafactor - matige sensitiviteit en specificiteit - RA & vasculitis enkel als RF + Anti-CCP - heel hoge specificiteit - vroegtijdig aanwezig - prognostische waarde HLA B27 negatief EULAR/ACR criteria >/= 5 → RA bevestigd |
Gewrichtspunctie - troebel, geel-groen uitzicht - negatieve kweek - >> WBC, >50% neutrofielen - zeer vloeibare viscositeit - **urinezuurkristallen = zekerheidsdiagnose **Bepalen uricemie - 10% mensen met hyperuricemie heeft jicht - in 50% uricemie normaal tijdens aanval Rx- destructie: vernauwing gewrichtsspleet, osteoporose, erosies, cysten, tophus (weke delen) - reparatie: sclerose, osteofyten Goede respons op NSAIDs |
Rx of MRI - sacroillitis +/- spondylitis (pathognomisch) - zowel kenmerken van destructie als van reparatie Labo - associatie met HLA-B27 (familiale aggregatie) - afwezigheid van RF - inflammatoire parameters (CR, ERS) Goede respons op NSAIDs |
ANA gerelateerde aandoeningen SLE - discrepante stijging ESR-CRP - complement C3 C4 daling - anti-dsDNA, 95% ANA, anti-SM (meest specifieke AL voor SLE), anti-RNP - controle urine (sediment en proteïnurie) SS - lipbiopsie (infiltratie lymfocyten) - sialometrie - shirmer test - ocular dye test - 60% ANA, anti-SSA Ro60, anti-SSB, anti-Ro52 IIM - CK, LDH, aldolose - 60% ANA, anti-Jo-1 SSC - SSC-specifieke antilichamen (anti-topoisomerase-1, anti-centromeer, 95% ANA) - CAP & serologie als biomerker voor Raynaud - Echocardiografie als screeningstest voor PAH, rechter hart catherisatie bij vermoeden PAH-CTD - Capillaroscopie (abnormal nailfold capillaries) Geen diagnostische criteria - ACR/EULAR criteria kunnen wel helpen |
Behandeling |
Klassieke basistherapie - methotrexaat - NSAID - DMARDs (leflunomide, sulfasalazine) - corticosteroïden Biofarmaca - anti-TNF, anti-CD20 (Rituximab - anti-B-cel) - anti-IL6-R (Tocilizumab) ( not effective in SpA, differential efficacy of cytokine targeting) - CTLA4 (Abatacept), JAK-inhibitor - biofarmaca bij voorkeur in associatie met methotrexaat (geen anti-IL12/23 & anti-IL17 ↔ SpA) Chirurgie - bij neurologische compressie - bij onbehandelbare ernstige pijn opvolgen behandeling met disease activity (DAS28) of HAQ score |
Acute aanval/profylaxe - NSAID - colchicine (1mg) (CAVE CYP3A4/P-glycoproteïne inhibitors) - IA corticoïden (CAVE CI infectie) _Let op bij verminderde nierfunctie! Onderhoudstherapie (urinezuurverlagende therapie) - allopurinol (zyloric) (CAVE acute jichtaanval) - febuxostat (adenuric) individuele beslissing na 1ste aanval of sws bij 2de aanval binnen het jaar, bij nierinsufficiëntie of nierstenen, bij tophi Dieet? - inname purines verminderen - uitlokkende factoren (alcohol) vermijden - rol lipidenstoornis (KH-inname, obesitas) Refractaire jicht - IL-1 (anakinra) Streefwaarde → sUA < 5-6 mg/dl |
Clinical presentation of patients with SpA is crucial in therapy choice Spondylitis ankylosans - actief oefenen - NSAIDs remmen evolutie - Biologicals in case of insufficient NSAID response: IL-17, JAK-I, TNFmAB, TNFRII-Fc (geen anti-IL6 ↔ RA) (geen anti-IL12/23 ↔ psoriasis- & IBD arthritis) (conventional DMARDs largely not effective) Psoriasis arthritis - methotrexaat - DMARDs (leflunomide, sulfasalazine) - NSAIDs - IL-17, IL12/23, TNFmAB, TNFRII-Fc, JAK-I Reactieve arthritis - NSAIDs - intra-articulaire corticosteroïden - DMARDs (sulfasalazine) - AB (voor primaire infectie) - anti-TNF IBD arthritis - corticoïden - basistherapie: 5-ASA, azathioprine - IL12/23, JAK-I, TNFmAB (geen anti-IL17 & TNFRII-Fc ↔ psoriasis arthritis, SpA)_ Biofarmaca kunnen als monotherapie Zoek overeenkomsten bij presentatie met meerdere hoofdsymptomen Conventionele DMARDs largely not effective |
SLE - vermijden zonlicht - NSAID (bij goede nierfunctie) - hydroxychlorquine - corticosteroid(sparende) behandeling bij majeure orgaanaantasting SS - symptomatisch (kauwgom bv) - plaquenil - pilocarpine IIM - hoge dosis corticosteroid(sparende) medicatie SSC - perifere vaculaire aantasting: prostacycline IV, 5-PDE-inhibitors, endotheline receptor antagonisten - SSC met huidaantasting: methrotrexaat, stamceltransplantatie - ILD: antifibrotica en immu |
Reumatoïde arthritis |
Kristalarthritis |
Spondyloarthritis |
Bindweefselziekte |
|
Prototype |
Meest frequente inflammatoire gewrichtsaandoening (1%) - chronische poylarthritis - M/V = 2/3 - op elke leeftijd maar piek 5de - 6de decade |
Meest frequente inflammatoire gewrichtsaandoening bij de man - monoarticulaire arthritis - M/V = 4/1 - 9/1, vrouwen enkel postmenopauzaal - leeftijd 1ste aanval M = 20-60j - kan verder evolueren naar SpA en RA** |
Spondyloarthritis is meer dan spondylosis ankylosans! - betreft een heel spectrum met klinische overlap uit het concept - oligoarticulaire arthritis |
Spectrum van reumatische systeemziekten - systeemmanifestaties - belang van autoantilichamen - vooral middle-age females, zeldzaam |
Kliniek |
Chronische gewrichtspijn - potentieel elk groot gewricht - NIET DIP’s, NIET AXIAAL (behalve C1-C2) - inflammatoir karakter - patroon van remissies en exacerbaties - vaak symmetrisch Secundaire klachten - gewrichtszwelling, deformaties - bewegingsbeperking, immobiliteit - neurologische klachten Algemene klachten - moeheid - vermagering - koorts Extra-articulaire manifestaties - reumatoïde noduli (pathognomisch) - associatie met andere auto-immuunziekten (vasculitis, sjögren, amyloïdose) |
Acute inflammatie - plots begin - typische lokalisatie MTP1 of gewricht OL - spontane genezing binnen 14d - recidiverend Uitlokkende factoren - nutritioneel excess - medicatie (aspirine, diuretica…) - fysisch/psychisch trauma - heelkunde Tofus - typische lokalisatie BL Comorbiditeit frequent bij jichtpatiënten - metabool syndroom - renale aandoeningen (hyperuricemie verdubbelt risico op nefrolithiase) - cardiovasculaire aandoeningen - mortaliteit |
Algemeen Inflammatoire perifere arthritis - oligoarticulair (prototype) - assymetrisch - vooral grote gewrichten OL - inflammatoire karakter - bewegingsbeperking Enthesitis - vrl hiel en OL (achilles, patella…) - thv insertie pezen, ligamenten … Specifiek Spondylitis ankylosans (<40j) - symmetrisch - 90% HLA-B27 positief - vaak uveïtis - bijna altijd axorillitis/spondylitis - 3/1 mannen Psoriasis arthritis (piek op 20j, kan op elke lftd) - meer assymetrisch - kan elk gewricht aantasten - dactylitis en enthesitis frequent Reactieve arthritis (20-40j) - assymetrisch - 70% HLA-B27 positief - vaak uveïtis - 8/1 mannen IBD arthritis (20-45j)- symmetrisch - onderste ledematen - klassieke GI-symptomen - perifere en axiale manifestaties Extra-articulair (SpA concept gerelateerd) - vooral oog-huid-darm-urogenitaal - kan op elk ogenblik tijdens ziekte evolutie - klassieke SpA behandelingen werken (effect van TNF-blokkers!!) |
SLE - mucocutaan (meest aangetast) - locomotorisch (artralgie, synovitis, myalgie) - algemeen (koorts, moeheid - vaak meest invaliderende kenmerk) - neurologisch (delirium, psychose) - renaal (proteïnurie) - serositis (pericarditis, pleuritis) - hematologisch (cytopenie) SS - stadium 1 - constitutioneel, locomotorisch - stadium 2 - inwendige organen (long, nier, zenuw) - stadium 3 - lymfo-/myeloproliferatief - voornaamste symptomen: xerostomie, xeroftalmie IIM - myositis - cutaan (heliotrope rash, v-sign, shawl-sign, gontron papels, mechanic hands) - raynaud - synovitis - interstitieel longlijden - paraneoplastisch - inflammatie (niet maximaal, soms normaal) SSC - mucocutaan (skin thickening proximal of MCP, fingertip lesions, telengiëctasiën, abnormal nailfold capillaries) - PAH - ILD ILD en PAH voornaamste reden voor SSC-related mortality - Raynaud (90% secundaire Raynaud, Raynaud kan zelf ook evolueren naar SSC) |
Diagnose |
Rx - geen tekens van reparatie - weke delen zwelling, osteoporose, boterosies, deformaties, vernauwing…Reumafactor - matige sensitiviteit en specificiteit - RA & vasculitis enkel als RF + Anti-CCP - heel hoge specificiteit - vroegtijdig aanwezig - prognostische waarde HLA B27 negatief EULAR/ACR criteria >/= 5 → RA bevestigd |
Gewrichtspunctie - troebel, geel-groen uitzicht - negatieve kweek - >> WBC, >50% neutrofielen - zeer vloeibare viscositeit - **urinezuurkristallen = zekerheidsdiagnose **Bepalen uricemie - 10% mensen met hyperuricemie heeft jicht - in 50% uricemie normaal tijdens aanval Rx- destructie: vernauwing gewrichtsspleet, osteoporose, erosies, cysten, tophus (weke delen) - reparatie: sclerose, osteofyten Goede respons op NSAIDs |
Rx of MRI - sacroillitis +/- spondylitis (pathognomisch) - zowel kenmerken van destructie als van reparatie Labo - associatie met HLA-B27 (familiale aggregatie) - afwezigheid van RF - inflammatoire parameters (CR, ERS) Goede respons op NSAIDs |
ANA gerelateerde aandoeningen SLE - discrepante stijging ESR-CRP - complement C3 C4 daling - anti-dsDNA, 95% ANA, anti-SM (meest specifieke AL voor SLE), anti-RNP - controle urine (sediment en proteïnurie) SS - lipbiopsie (infiltratie lymfocyten) - sialometrie - shirmer test - ocular dye test - 60% ANA, anti-SSA Ro60, anti-SSB, anti-Ro52 IIM - CK, LDH, aldolose - 60% ANA, anti-Jo-1 SSC - SSC-specifieke antilichamen (anti-topoisomerase-1, anti-centromeer, 95% ANA) - CAP & serologie als biomerker voor Raynaud - Echocardiografie als screeningstest voor PAH, rechter hart catherisatie bij vermoeden PAH-CTD - Capillaroscopie (abnormal nailfold capillaries) Geen diagnostische criteria - ACR/EULAR criteria kunnen wel helpen |
Behandeling |
Klassieke basistherapie - methotrexaat - NSAID - DMARDs (leflunomide, sulfasalazine) - corticosteroïden Biofarmaca - anti-TNF, anti-CD20 (Rituximab - anti-B-cel) - anti-IL6-R (Tocilizumab) ( not effective in SpA, differential efficacy of cytokine targeting) - CTLA4 (Abatacept), JAK-inhibitor - biofarmaca bij voorkeur in associatie met methotrexaat (geen anti-IL12/23 & anti-IL17 ↔ SpA) Chirurgie - bij neurologische compressie - bij onbehandelbare ernstige pijn opvolgen behandeling met disease activity (DAS28) of HAQ score |
Acute aanval/profylaxe - NSAID - colchicine (1mg) (CAVE CYP3A4/P-glycoproteïne inhibitors) - IA corticoïden (CAVE CI infectie) _Let op bij verminderde nierfunctie! Onderhoudstherapie (urinezuurverlagende therapie) - allopurinol (zyloric) (CAVE acute jichtaanval) - febuxostat (adenuric) _individuele beslissing na 1ste aanval of sws bij 2de aanval binnen het jaar, bij nierinsufficiëntie of nierstenen, bij tophi Dieet? - inname purines verminderen - uitlokkende factoren (alcohol) vermijden - rol lipidenstoornis (KH-inname, obesitas) Refractaire jicht - IL-1 (anakinra) Streefwaarde → sUA < 5-6 mg/dl |
Clinical presentation of patients with SpA is crucial in therapy choice Spondylitis ankylosans - actief oefenen - NSAIDs remmen evolutie - Biologicals in case of insufficient NSAID response: IL-17, JAK-I, TNFmAB, TNFRII-Fc (geen anti-IL6 ↔ RA) (geen anti-IL12/23 ↔ psoriasis- & IBD arthritis) (conventional DMARDs largely not effective) Psoriasis arthritis - methotrexaat - DMARDs (leflunomide, sulfasalazine) - NSAIDs - IL-17, IL12/23, TNFmAB, TNFRII-Fc, JAK-I Reactieve arthritis - NSAIDs - intra-articulaire corticosteroïden - DMARDs (sulfasalazine) - AB (voor primaire infectie) - anti-TNF IBD arthritis - corticoïden - basistherapie: 5-ASA, azathioprine - IL12/23, JAK-I, TNFmAB (geen anti-IL17 & TNFRII-Fc ↔ psoriasis arthritis, SpA) Biofarmaca kunnen als monotherapie Zoek overeenkomsten bij presentatie met meerdere hoofdsymptomen ****Conventionele DMARDs largely not effective |
SLE - vermijden zonlicht - NSAID (bij goede nierfunctie) - hydroxychlorquine - corticosteroid(sparende) behandeling bij majeure orgaanaantasting SS - symptomatisch (kauwgom bv) - plaquenil - pilocarpine IIM - hoge dosis corticosteroid(sparende) medicatie SSC - perifere vaculaire aantasting: prostacycline IV, 5-PDE-inhibitors, endotheline receptor antagonisten - SSC met huidaantasting: methrotrexaat, stamceltransplantatie - ILD: antifibrotica en immunosupressiva |
