Depressie

Wat is het probleem/preciseer de diagnose

_(geslacht/ leeftijd/ klachten/relevante actieve problemen +
nuttige voorgeschiedenis + werkhypothese huidig probleem in 1-2 zinnen)
_

Symptomen:

Kernsymptomen (min 1 gedurende 2 weken)
- sombere stemming gedurende het grootste deel van de dag
- duidelijke vermindering van interesse of plezier in (vrijwel) alle activiteiten

Overige symptomen (min 5)


1. Stemming/irritatie	Depressieve stemming, somberder dan vroeger Bij kinderen: irritabiliteit
2. Interesse	Verlies aan interesse, niet meer genieten
3. Gewicht	80% verlies: 7-10% lichaamsgewicht zonder dieet in weken 20% toename
4. Slaap	80% insomnia: uniek -> zowel inslapen, doorslapen, te vroeg wakker worden 20% Hypersomnie
5. Motoriek	80% psychomotore retardatie: rondhangen, niet veel doen 20% Psychomotore agitatie: geagiteerd, spanning
7. Energie	Energieverlies, ‘batterij is op’
8. Waarde en schuld	Bijna dagelijks ‘ik ben nie veel waard’, ‘schuldig van alles wat slecht loopt’
9. Cognitie	Concentratieverlies of besluiteloosheid
10. Suïcidaliteit	Gedachten aan de dood -> ALTIJD navraag doen

Niet beter verklaard door: rouw/overspanning/angststoornis/persoonlijkheidsstoornis/afhankelijkheid

Ernst inschatten


Licht	2-4 sympt - tijdelijke reactie door uitlokkende factoren - vrij goed functioneren
Matig	5-7 sympt - geen vitale functies verlies, minder weerbaar, kwetsbaar - zwak netwerk
Ernstig	8-9 sympt - suiciderisico, grote kwetsbaarheid, klein of slecht netwerk, fragiel

1. Definieer het therapeutisch doel

(bv genezend werken, verkorten ziekteverloop, vermijden complicaties acuut of op termijn, afremmen verergering ziekte, symptomatisch comort verbeteren)

Complicaties vermijden (suicide, langdurige depressie)

Genezing (hand in hand met symptoomvermindering)

Vermijden van onttrekkingsverschijnselen
Vermijden van
bijwerkingen van langdurig gebruik van AD

2. Standaard therapie/geneesmiddelen

(niet-medicamenteus + geneesmiddelen, eerste, tweede, derde… keus)

A. Niet-medicamenteus

Bij milde (tot matige) depressie worden niet-medicamenteuze maatregelen aanbevolen

leefstijladviezen
psychologische ondersteuning
weerbaarheid ondersteunen, zelfhulpgroepen, steun omgeving
activatie
- dagelijks naar buiten, sociaal contact, gezond eten, fysiek activiteit
- concretiseren klachten (aanleiding, gevoel over situatie, last, huidige coping, steun omgeving)
- doorwerken beter dan thuisblijven
psychoeducatie
- Inzicht pathologie - therapietrouw
- Actieve houding en levenswijze = gunstig effect
  - Dagplanning: opstaan op vast uur, maaltijden, plichten/plezier
  - Geen alcohol en drugs
- op korte termijn = even effectief als medicatie - op lange termin = beter

Matige depressie grensgeval → medicamenteus te overwegen indien wens van patiënt, voorgeschiedenis van ernstige depressie, lijdensdruk en duur klrachten

B. Medicamenteus

Bij (matige tot) ernstige depressie wordt aanbevolen te behandelen met een antidepressivum in combinatie met psychotherapie.


Middel	SSRI (eerste keus, iets minder bijwerkingen)	TCA (2de keus)
Dosering	R/ Sertraline 50 mg (max 200mg) R/ citalopram EG 20mg Dt. 1 doos van 28 tabl S/ 1x/d ’s morgens (max 40mg), wegens slapeloosheid na het verdwijnen van symptomen, nog 6m en vervolgens afbouwen	R/ redomex 25mg Dt. 1 doos van 100 tabl S/ 1x/d, daarna hoog op tot max 150mg in 3 doses, wegens sedatie ’s avonds in te nemen tot de symptomen weg zijn, dan nog 6m en vervolgens afbouwen
Bijwerkingen	- ONTTREKKINGSVERSCHIJNSELEN (geef uitleg en gedoseerde afbouw, zie voorbeeld afbouwschema op NHG) - GI last (geef ev een PPI bij als gevoelig voor maagbloedingen) - hoofdpijn - slapeloos - duizelig - agitatie - sedatie - hypoNa bij oudere/diuretica - serotoninesyndroom - extrapyramidale eig - bloeding mucosa - seksuele stoornis - citalopram kan ook QT-verlenging geven	- anticholinerg (droge mond, obstipatie, wazig, urineretentie, transpireren, bemoeilijkte mictie) - glaucoom - aritmie - orthostatische hypotensie - gewichtstoename - sedatie - seksuele stoornis - GROTERE kans op suicide
Pro	Minder kans op suicide Voorkeur bij ouderen Sertraline kan gebruikt worden tijdens ZS en lactatie, Citalopram niet tijdens lactatie, wel ZS

Important

Afbouwen, geen bewijs van langdurig effect van antidepressivaCAVE consistente risicofactoren → onttrekkingssymptomen bij niet nemen, mislukte stoppogingen, hogere dosis dan gebruikelijk bij depressie

SSRI
SSRI dosis verhogen
Ander SSRI of TCA

Important

Bij ZS of kinder doorverwijzen naar (kinder)psychiater

Important

• Sint-janskruid wordt gebruikt bij depressieve klachten, maar het gebruik bij ernstige depressie of op langere termijn is onvoldoende onderbouwd.

3. Controleren op geschiktheid voor deze patiënt

(bestaande pathologie, co-medicatie, allergie)


Middel	SSRI	TCA
Contra-indicaties	MAO-I ZS voorzichtigheid (als het kan gestopt worden zeker doen en geen paroxetine)	AMI hartfalen ritmestoornis MAO-I leverinsufficiëntie
Interacties	- serotonerge GM - bloeding + NSAID/antitrombotica - extrapyramidale bijw + antipsychotica - hypoNa + diuretca (PBO na 5 – 9d) - sedativa Citalopram - substr CYP2C19 - inhibit CYP2D6, QT GM	substraat CYP2D6 - versterkt effect sympaticomimetica - serotonerg syndroom + SSRI - MAO-I - anticholinerg effect + anticholinergica - sedatie + sedativa - EtOH - hyponatriemie + NSAID - thiazide, lisdiuretica - carbamazepine - convulsie bij GM die dit geven

4. Praktische uitvoering (voorschrift/advies)

(geef uitleg, maak voorschrift en geef instructies)

Achtergrondinformatie

Depressieve klachten komen vaak voor en zijn meestal van voorbijgaande aard.
Bij depressie is ongeveer 50% na een halfjaar hersteld.
Een actieve houding en levenswijze hebben een gunstige invloed op herstel.

Important

Effect pas na 4-6 weken merkbaarRijvaardighed! - citalopram en sertraline wordt het advies gegeven om niet te rijden bij het optreden van bijwerkingen (bij mirtazapine wel advies om eerste 7d niet te rijden)Ongewenste effecten te verwachten in de eerste weken maar zullen overgaanBij start antidepressiva is bij jongvolwassenen het risico op suicidaliteit licht verhoogd Adviseer inname van het antidepressivum ’s avonds bij sufheid of slaperigheidGedeelde besluitvorming

5. Evaluatie opstellen/controle afspreken

(vervolgafspraak en alarmtekens)

Controle

1-2 weken na start behandeling - bijwerkingen en respons en voorspellend
2-8 weken: echt therapeutisch effect
Verderdoen tot 6 maanden na bereiken remissie(9m bij ouderen)
Afbouw
- na 1 week follow-up: verloop afbouw, onttrekkingsverschijnselen + motivationele ondersteuning
- bij te veel verschijnselen of moeilijkheden, terug opbouwen naar vorige dosis
- verschil tussen onttrekkingsverschijnselen en herval uitleggen
  - Voorbeelden zijn griepachtige klachten, slaapstoornissen en gastro-intestinale symptomen.

Alarmsymptomen

ernstige bijwerkignen
suiciderisico
biopolaire stoornis, post-partumdepressie, serotonerg syndroom
ZS en lactatie
ernstig sociaal disfucntioneren
onvoldoende herstel op psychotherapei en/of antidepressiva
grote lijdensdruk