Bronchitis-pneumonie
Wat is het probleem/preciseer de diagnose
_(geslacht/ leeftijd/ klachten/relevante actieve problemen +
nuttige voorgeschiedenis + werkhypothese huidig probleem in 1-2 zinnen)
_
Etiologie:
Bronchitis
- meestal viraal
- Bacterieel: st. pneumoniae, H. influenze, Mycoplasma pneumoniae (=atypische)
- Allergische bronchitis bij astma patienten
Pneumonie
Infernal triade
- S. Pneumoniae
- H. Influenza
- M. Cattharalis
Symptomen:
Bronchitis
- purulente sputa
- moeheid en ev koorts
- dyspneu
- thoracale pijn >tracheaal
- geen klinische teken van parenchymconsolidatie
- < systemische symptomen
- vooral hoesten, ev piepende of bronchende ademnhaling
- benauwdheid, branderige pijn retrosternaal bij heosten
→ ZELDEN AB NODIG
Pneumonie
- acuut hoesten
- purulente sputa
- afwijkende auscultatie, Rx infiltratie, koorts
- CAVE ouderen kunnen normale longauscultatie vertonen
- CRP > 20mg
- koorts
- dyspnoe
- hemoptoe
- thoracale pijn >pleuraal
- klinische teken van parenchymconsolidatie (sneeuwkraken bv)
-
systemische symptomen
- bij ernstig ziek
- tachypneu, tachycard, hypotens, verwardheid
→ ALTIJD AB
Risicofactoren voor gecompliceerd verloop
- leeftijd < 3 maanden of > 75 jaar;
- relevante comorbiditeit (bij kinderen vooral hart- en longaandoeningen, behoudens astma; bij volwassenen vooral hartfalen, ernstiger vormen van COPD, DM, vooral bij insulinegebruik, neurologische aandoeningen, ernstige NI, gestoorde afweer).
- Down ev hoger risico wegens andere anatomie van de sinussen
- kinderen met matig-ernstige of ernstige pseudokroep;
- zuigelingen met bronchiolitis en één of meer alarmsymptomen;
- (vermoeden van) kinkhoest bij een patiënt in een gezin met niet-gevaccineerde of onvolledig gevaccineerde kinderen < 1 jaar of met een vrouw die > 34 weken zwanger is.
1. Definieer het therapeutisch doel
(bv genezend werken, verkorten ziekteverloop, vermijden complicaties acuut of op termijn, afremmen verergering ziekte, symptomatisch comort verbeteren)
Symptomatische verlichting
Complicaties vermijden
Curatief
2. Standaard therapie/geneesmiddelen
(niet-medicamenteus + geneesmiddelen, eerste, tweede, derde… keus)
A. Niet-medicamenteus
- voorlichting (bronchitis zelflimiterend)
- niet roken en vermijd veelvuldig schrapen keel
- rust, vocht, voldoende eten
B. Medicamenteus
Bronchitis
- paracetamol
antitussiva, anti-histaminica, inhalatiemedicatie, AB vermijden pneumonie niet!→ niet gerechtvaardigd (enkel AB overwegen bij verontrustende kliniek, oncologische/immuncompromised pt, multimorbide ouderen)
Bij vraag naar hoestwerende middelen→ algemeen zeer weinig bewezen effecten→ <6j CI, < 12j afgeraden→ codeïne best bestudeerd, maar meeste bijwerkingen→ beta-mimetica, ICS, anticholinergica → geen bewezen effect op acute hoest buiten astma→ slijmverdunners ook niet geïndiceerdCAVE zeldzaam AH-depressie
Pneumonie
-
paracetamol/NSAID
-
Antibiotica
CAP1 (CURB-65 0 tot 1, geen comorbiditeit, leeftijd < 60j)
→ Amoxicilline 1 g 3dd PO gedurende 5-7d (eerste keus, cefuroxime-axetil alternatief)
→ Moxifloxacine 400mg 1dd PO gedurende 5 dagen (beta-lactam allergie)
→ azithromycine 500mg 1dd PO gedurende 3 dagen / clarithromycine 500mg 2dd PO gedurende 5 dagen / roxithromycine 150mg 2dd PO gedurende 7 dagen
(indien geen verbetering na 72u associatie macrolide)**CAP2 (CURB-65 0 tot 1, comorbiditeit of leeftijd > 60j)
**→ amoxicilline/clavulaanzuur 875mg 3dd PO gedurende 5-7 dagen (cefuroxime-axetil alternatief)
→ Moxifloxacine
500mg 1dd PO gedurende 5 dagen (beta-lactam allergie)
→ azithromycine 500mg 1dd PO gedurende 3 dagen / clarithromycine 500mg 2dd PO gedurende 5 dagen / roxithromycine 150mg 2dd PO gedurende 7 dagen
**(indien geen verbetering na 72u associatie macrolide)CAP3 (CURB-65>2, hospitalisatie)
**→ amoxicilline/clavulaanzuur 1g 4dd PO gedurende 5-7 dagen (cefuroxime-axetil alternatief)
→ Moxifloxacine 400mg 1dd PO gedurende 5 dagen (beta-lactam allergie)
→ azithromycine 500mg 1dd PO gedurende 3 dagen / clarithromycine 500mg 2dd PO gedurende 5 dagen / roxithromycine 150mg 2dd PO gedurende 7 dagen
(indien geen verbetering na 72u associatie macrolide)**CAP4 (CURB-65>3, opname op intensieve zorgen)
**→ amoxicilline/clavulaanzuur 1g 4dd PO gedurende 5-7 dagen (cefuroxime-axetil alternatief) + clarithromycine 500 mg 2 dd IV gedurende 5 dagen ofmoxifloxacine 400 mg 1 dd IV gedurende 5 dagen of levofloxacine 500 mg 1 dd IV gedurende 5 dagen
(enige groep waarbij atypische pathogenen van bij de start worden meegenomen)
| Middel | Paracetamol | Amoxicilline | Amoxiclav | Cefuroxim-axetil | Moxifloxacine | Azitromycine |
| Dosering | R/ paracetamol 1g Dt. 1 doos van 30tabl S/ max 4x/dag 1 tablet elke 4u (RF = 3g pd // <50kg 2g pd) KINDEREN R/ paracetamol 150mg/5ml Dt/ 1 siroop susp pediatrie 90 of 150ml S/ max 4dd 15mg/kg |
R/ amoxicilline 1g Dt/ 1 doos 24tab S/ 3dd, 7d KIND 75 à 100 mg/kg/d. in 3 doses gedurende 5 à 7 dagen |
R/ amoxi + clav 875mg +125mg Dt/ 1 doos 20 tabletten S/ 500/125mg 3dd, 7d KIND: 37,5 à 50 mg/kg/d. als amoxicilline mono + 37,5 à 50 mg/kg/d. als amoxic+ clav (9 à 12,5 mg/kg/d.) |
R/ Cefuroxim 250mg/5ml Dt/ 1 fles siroop susp 100ml S/ 30-50mg/kg pd in 3 giften, gedurende 5-7d |
R/ Moxifloxacine 400mg Dt/ 1 doos 7 tabletten S/ 1 tablet, niet met voedsel, 7d |
R/ Azitromycine 500mg Dt/ 1 doos 3 tabletten S/ 1dd, gedurende 3d R/ Azitromycine 200mg/5ml Dt/1fles siroop susp 15ml of 22.5ml of 37.5ml S/ 10mg/kg 1dd, 3d |
| Bijwerkingen | maaglast, diarree maculopap rash (vaker bij mononuc of lymf leuk of R/ allopurinol) |
maaglast, diarree > GI klachten dan bij amoxicilline maculopap rash (vaker bij mononuc of lymf leuk of R/ allopurinol) hepatitis (vooral cholestatisch) |
- Clostridium diffic - Hematol stoornissen - Neyrologische st - Zz: lever en nefrotox |
- GI stoornis (clost difficile) - rash, jeuk - zz: fotosens, huidreactie, anafyl - oud of cortico: artralgie, peesrupt, tendinitis - vertigo, verward, agitatie - visus, gehoor, smaakstoornis - zz: psychose, hallucinaties, nachtm, convulsies - soms irreversibele perif neurop - AO aneurysma, kleplijden - zz: hypoglycemie - zz: hemato/hepati toxiciteit |
GI stoornissen - reversibele storing lever - zz: chol hepatitis - hoge dosis = gehoorsdaling en oorsuizen - psychotische + nachtmerrie - QT verlenging - zz: allergische reacties |
3. Controleren op geschiktheid voor deze patiënt
(bestaande pathologie, co-medicatie, allergie)
| Middel | Paracetamol | Amoxicilline | Amoxiclav | Cefuroxim-axetil | Moxifloxacine | Azitromycine |
| Contra-indicaties | - igE pen allergie | - VG leverlijden door clav - IgE allergie - NI: dosisvermindering |
- IgE penicilline allergie | - ZWS en BV, kinderen - ernstige lever-Insuf -risico QT verlenging * G6PD-def: hemolyse *niet met voedsel, melk, Mg, Ca, Fe, AL CS: peesrupt, artralgie, tendinitis Convulsie risico ((TCA’s SSRI’s), antipsychotica (frequenter met clozapine), bupropion, middelen tegen ADHD en narcolepsie, chinolonen, theofylline, tapentadol, tramadol |
CI: QT Verlengers Sub en inhib P-gp |
|
| Interacties | - vitK antagonisten (niet sterke interactie) | - vitK antagonisten (niet sterke interactie | **-niet met voedsel, melk, Mg, Ca, Fe, AL - **CS: peesrupt, artralgie, tendinitis - Convulsie risico ((TCA’s SSRI’s), antipsychotica (frequenter met clozapine), bupropion, middelen tegen ADHD en narcolepsie, chinolonen, theofylline, tapentadol, tramadol |
4. Praktische uitvoering (voorschrift/advies)
(geef uitleg, maak voorschrift en geef instructies)
Achtergrondinformatie
Bronchitis = onsteking van de bronchiën, kleine buisjes in de longen. Het slijmvlies zwelt op + slijmvorming
- Vaak in herst en winter, blijft langer bij astma, COPD en rokers
- zelflimiterend 1-3w, >4w hoesten (rokers langer)
- AB niet nodig, stel (ouders) goed gerust
Pneumonie = onsteking longparenchym
5. Evaluatie opstellen/controle afspreken
(vervolgafspraak en alarmtekens)
Controle
- 48u na AB behandeling
- Indien geen AB ifv klachten
- bij verergeren klachten: hoest, zieker worden
- bij nieuwe klachten: dyspnoe, tachypneu, koorts, terug koorts na vrij interval, sufheid, verwardheid
Alarmsymptomen
Jonge kinderen
- ernstig ziek zijn
- koorts
- voedingsproblemen inname < 50% van de voeding
- sufheid
- aanhoudend huilen
- tachypneu >40/min
- ernstige dyspneu
- apneuperiodes (bij jonge zuigelingen)
Volwassenen
- ernstig ziek zijn
- koorts
- voedingsproblemen inname < 50% van de voeding
- sufheid
- aanhoudend huilen
- tachypneu >40/min
- ernstige dyspneu
- apneuperiodes (bij jonge zuigelingen)
Bijvragen;
- wanneer follow up: willen ze in 2 dagen want al 4 dagen koorts aanwezig
- nog andere behandelopties?
- Waarom niet AB: nog geen pneumonie tekenen en resistentie
- Waarom geen hoestsiroop: niet aanbevolen door bijwerkingen en niet werkzaam bij kinderen
- hoeveelheid siroop
- blijven doorvragen op feit dat het downpatiënt is, risico?, waar wel?, wanneer wel?
- waarom zou je wel AB geven/ waarom niet?
AB is verdedigbaar wegens de immunosuppressie. Kans blijft toch groot dat het spontaan zal beteren, vooral goed opvolgen.
- welke kiemen bij longontsteking Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae en Moraxella catheralis
- welk AB zou je geven: • Verhoogde toxiciteit van methotrexaat bij associëren met een penicilline (zie BCFI)
(Waarom moxi dan en niet azithro of clarithromycine (macroliden geen probleem bij MTX?)?) => inderdaad macroliden, maar moxi heeft wel smaller spectrum dus zou dit starten en na 48 uur niet beter dan azithro/clarithro. (in deze casus toch eerder nog afwachten denkik)
- dosis antibiotica?Moxi is 400 mg per dag
- wat kan je in het bloed zien wanneer iemand MTX neemt: bloedarmoede? (beenmergsupressie) -> trombocytopenie ook lever en niertesten doen denk ik!
Pancytopenie?
- Welke AB zou je geven en wat zijn de bijwerkingen (over amoxicilline)
- GI problemen
- rash (hier vroegen ze op door: is dit ernstig?)-> maculopapuleuse rash, is geen indicatie om het volgende keer niet weer te geven
- orale/vaginale candidose
- paracetamol: wat gebeurt er als je te hoog doseert (hepatotoxiciteit: vragen door naar het mechanisme hierachter → Door overdosering wordt het toxische afbraakproduct NAPQI niet meer onschadelijk gemaakt (want glutathion is oververzadigd) waardoor er beschadiging is aan de levercellen (geef N-acetylcysteïnezuur)
- Veel vragen over MTX: zou je dit stoppen tijdens een episode van acute infectie? (nee want werkt toch nog paar weken na)
- Wat zou er gebeuren als je dit plots stopt? Pas na enkele weken zal je beenmerg aanmaak weer op gang komen? Het is toch niet zo erg als je dat plots stopt? -> afbouwen anders krijg je flare up van je onderliggende aandoening
- wanneer follow up: willen ze in 2 dagen want al 4 dagen koorts aanwezig => bij mij zeiden ze juist dat het niet meteen nodig is om terug te komen tenzij het echt niet beter gaat, ik had gezegd ‘binnen een week niet beter’ en thierry vond dat wat snel
- nog andere behandelopties? Mucolytica maar niet echt aangewezen hier, B-mimetica zijn ook niet bewezen, hoestremmers ook niet aangewezen + waarom?
- Waarom niet AB: nog geen pneumonie tekenen en resistentie
- Waarom geen hoestsiroop: niet aanbevolen door bijwerkingen en niet werkzaam bij kinderen, gecontra-indiceerd bij kinderen onder de 6 jaar
- hoeveelheid siroop
- blijven doorvragen op feit dat het downpatiënt is, risico?, waar wel?, wanneer wel?
Geen verhoogd risico op pneumonie hier bij Downpatiëntje, bij AOM zou dit wel een beetje een verschil geven?
- Waarom geen NSAID? Ziek => risico op dehydratatie => nierinsufficiëntie (waren hier al content mee)
- Geeft meer bijwerkingen
- Maskeren van de symptomen van een infectie (koorts, pijn), wat de start van een geschikte behandeling kan vertragen en de prognose van infectie kan verergeren (vooral waargenomen bij “community acquired” bacteriële pneumonie en bacteriële complicaties van varicella)
- Bij welke koortspiek mag je zeker geen ibuprofen geven?
- Indien je NSAID geeft bij een ziek kind, bij welke virale verwekker moet je dan bedacht zijn en waarom? Blijkbaar windpokken (als ik het mij goed herinner), want doen dan een rash. Ahn bon
- Paracetamolsiroop: blijkbaar zijn die spuitjes gemerkt per 5 ml, handig om te weten (had 11 ml voorgeschreven), ja kunde gij niet weten he haha same ‘hoe ga jij 11ml geven, 10 is toch makkelijker, maar ok’
- Indien je dan toch AB geeft, welke zou je geven?
- Als je amoxiclav geeft ipv amoxicilline: voor welke bijwerking moet je dan meer bedacht zijn? Ik zou hepatitis door clavulaanzuur, maar zochten naar ‘meer GIT klachten’
- Stel dit kind consulteert met een otitis media: zou je beleid anders zijn?
Ja, AB dan
Waarom schrijf je dan bij AOM wel antibiotica en nu niet? Hier nog geen tekenen van pneumonie + bij AOM nog bijkomend risico van anatomische afwijkingen Eustachius (en dus hoger risico)
AVE: STELLEN VRAGEN HEEL VAAG! Bvb met de vraag "wat is hoest?_moet je niet hoest uitleggen maar willen ze horen waarom je dit niet mag onderdrukken. - hoesten helpt bij het verwijderen van slijm uit de longen en luchtwegen, wat op zijn beurt kan helpen om de ademhaling te vergemakkelijken.
Vertaalde bijvragen: Waarom/waarom geen antibiotica? Wat is er speciaal aan Down? Wat kan je doen aan die hoest? Wat is hoest? Waarom wil je dit niet onderdrukken? Wat is een verlengd expirum? Bij wat hoort dat? Wat geef je daar tegen? Welke toedieningsvorm? Wat doe je anders bij Down? Leg uit hoe je dit doet.
- Bijwerkingen van amoxi ? diarree en vaginale schimmel
- Waarom amoxi hoog doseren? Om resistentie tegen te gaan van de streptokok door mechanisme van PBP eiwit
- Welk hoestmiddel zou je evt kunnen voorschrijven? Codeine
- Welke bijwerkingen? Sedatie, obstipatie