Astma
Pathologie
= chronische inflammatie (=/= infectie) van de lagere luchtwegen
-> luchtwegenvernauwing
- verdikking bronchiale wand
- samentrekken gladde spiercellen
- bronchiale secreties
-> bronchiale hyperreactiviteit
- temperatuurschommelingen
- sigarettenrook
- sterke geuren
- ...
Epidemiologie
- 334 miljoen mensen wereldwijd
- in België 6-8%
- op alle leeftijden, maar op kinderleeftijd is astma meest frequente chronische aandoening
- Kinderen: >M, Volwassenen > V
- testosteron onderdrukt ILC2-cellen
Pathogenese
Allergisch astma
-> dendritische cel & degranulatie mastcellen
-> Th2-lymfocyten
-> IL5
-> eosinofiele inflammatie
Niet-allergisch astma
-> innate lymfoid cells
-> alarmmines die binden op ILC2
-> IL5
-> eosinofiele inflammatie
Risicofactoren
− Gast Factoren:
o Genetische predispositie
o Atopie (=allergisch zijn)
o Bronchiale hyperreactiviteit: doet risico op full blown astma verhogen
o Geslacht: kinderen: >jongens; volwassenen: >vrouwen (ook ernstig astma: >vrouwen)
− Omgevingsfactoren:
o Allergenen binnenshuis:
- Huisstofmijten
- Dierlijke allergenen: kat, hond, konijn
- Kakkerlak allergenen
- Schimmels (aspergillus, alternaria), gisten
- Is dikwijls ook ernstigere vorm v astma
o Allergenen buitenshuis:
- Pollen (bomen, grassen, onkruidachtigen)
- Boom (feb-apr); graspollen: (mei-juli); onkruid: (aug-sep)
- Opwarming aarde: pollenseizoen start vroeger en duurt langer
- Schimmels, gisten: zitten in grond en compost (dus pt afraden composteren als hieraan gevoelig)
o Sensibiliserende stoffen in beroepsmilieu
o Tabaksrook verhoogt kans om astma te ontwikkelen
- Actief roken
- Passief roken (vnl als moede rookt)
o Luchtverontreiniging verhoogt ook risico om astma te ontwikkelen + kan bij pt met astma aanvallen uitlokken
- Binnenshuis
- Buitenshuis
o Respiratoire infecties
- Hygiëne hypothese = meer allergie & astma omdat we te hygiënisch leven
- Te weinig respiratoire infecties -> meer astma bij kinderen
o Parasitaire infecties (cfr supra)
o Socioeconomische status (~roken)
o Familiegrootte: meer infecties van broers of zussen -> relatieve bescherming tegen astma
o Voeding: bortsvoeding is beschermend tegen allergie (min 6m-1j)
o Farmaca (aspirine, NSAID)
- Kunnen bij volwassenen astma-opstoot uitlokken tot zelfs status asmaticus
o Zwaarlijvigheid: verhoogt risico op ontwikkelen astma + pt met astma heeft meer last als ze obees zijn
Kliniek
= zeer variabele aandoening, met wisselende symptomen over verloop van tijd
Symptomen:
- hoesten
- kortademigheid bij inspanning, in rust of 's nachts
- piepende ademhaling
- druk op de borst en AH moeilijkheden
- (voorgeschiedenis van) eczeem, hooikoorts of allergische rhinitis
Klinisch onderzoek:
-> meestal normaal, soms verlengd expirium of expiratoire wheezing
Diagnose astma:**
-> aantonen van reversibele luchtwegvernauwing
- spirometrie na inhalatie B2-agonist
- > toename EWS >12% & > 200ml
- > toename PEFR > 60l/min
- > obstructief syndroom (Longlijden)
-> meten FENO
- fractionele excretie van NO in de uitgeademende lucht -> wijst op eosinofiele ontsteking luchtwegen
-> aantonen bronchiale hyperreactiviteit
- methacholine laten inademen
-> aantonen variabiliteit
- piekflow
Fenotypering astma
- Allergietesten (huidpriktesten)
- allergisch <-> niet-allergisch astma
- Bloedonderzoek (serum IgE, eosinofielen)
- eosinofiel <-> niet-eosinofiel astma
- FeNO
- type 2 <-> non-type 2 astma
Management
Therapeutisch doel
Symptomatische verlichting: asthma onder controle brengen
- max 1/week symptoom overdag
- geen functionele beperking & geen nachtelijke symptomen
- normale piekstroom meting
- minder dan 1 asthma opstoot per jaar
Vermijden exacerbaties en acute aanvallen
Niet-medicamenteus
- vermijden van oorzakelijke en uitlokkende factoren
- huisstofmijt -> sober interieur, beddengoed wekelijks wassen > 55°, luchtdichte matrasovertrek en kussensloop, geen speelgoed of knuffels in kamer, uitkleden buiten slaapkamer, geen tapijten
- huisdierenallergie: nieuw thuis zoeken
- sigarettenrook vermijden/rookstop
- pollen -> verluchten s’ochtends en ‘s avonds (zelfde met auto airco)
- bewegen
- 30 mins/d
- beter zwemmen of fietsen ipv lopen
- zet doelstellingen op
- educatie
- PEF + inhalatie
- informeer over ziekteproces
- verschil tussen anti-inflammatoire en brochusverwijdendende
- Vaccinatie
- tegen influenza bij kinderen vanaf 6 maanden en volwassenen met ernstig astma
- tegen pneumokokken bij volwassenen vanaf 50 jaar
- tegen COVID-19
Medicamenteus
VOLWASSENEN
| Middel | ICS | Low-dose ICS-formoterol (LABA) | Salbutamol (SABA) | LAMA-ICS-FORMOTEROL |
| Dosering | R/ Beclometasone 50 µg/1 dosis Dt/ 1 autohaler, 200 dosissen S/ 2 x p.d. 50 - 400 µg (max. 800 µg p.d.) (lage dosis: 100 à 200 µg p.d.) (middelhoge dosis: > 200 à 400 µg) ( hoge dosis: > 400 µg p.d.) |
R/ beclometason, diproprionaat 100 µg/1 dosis, formoterol, fumaraat 6µg/1 dosis Dt/ Inhalatiepoder nexthaler, 120 dosissen S/ 2 x dag 1 puff (low dose) S/ 2 x dag 2 puffs (medium dose) |
R/ Salbutamol 100µg/1dosis Dt/ 1 dosisaerosol suspensie autohaler met 200 dosissen S/ zo nodig en preventie inspanningsastma (10-15 mins voor inspanning) |
R/ beclometason, dipropionaat 88µg/1 dosis, formoterol, fumaraat 5µg/1 dosis, glycopyrronium (bromide) 9µg/1 dosis Dt/ Inhalatiepoeder nexthaler, 120 dosissen S/ 2 x p.d. 2 doses |
| Bijwerkingen | Lokaal - heesheid - oropharyngeale candidiase (goed mond spoelen) Systemisch - huidverdunning, subcutane bloedingen - kinderen: groeivertraging |
ICS + SABA | Tremoren Hartkloppingen Onrustig Hypokaliemie |
- droge mond |
- onderhoudsbehandeling opstarten
- herziening reeds bestaande onderhoudsbehandeling
KINDEREN
| Middel | ICS | Low-dose ICS-formoterol (LABA) | Salbutamol (SABA) | LTRA |
| Dosering | R/ Beclometasone 50 µg/1 dosis Dt/ 1 autohaler, 200 dosissen S/ 2 x p.d. 50 - 100 µg |
R/ salmeterol 25 µg/1 dosis, fluticason, propionaat 50 µg/1 dosis Dt/ 1 dosisaerosol suspensie inhalator, 120 dosissen R/ 1 - 2 p.d 2 doses |
R/ Salbutamol 100µg/1dosis Dt/ 1 inhalatiepoeder novolizer, 200 dosissen S/ zo nodig en preventie inspanningsastma (10-15 mins voor inspanning) tot 4xp.d. |
R/ montelukast EG 5mg Dt/ 1 doos van 28 tabletten S/ 1 tablet per dag |
| Bijwerkingen | // | // | // | Hoofdpijn Gastro-intestinale stoornissen Stijging van de leverenzymen met zelden hyperbilirubinemie en hepatitis Neuropsychiatrische stoornissen |
| Middel | ICS | Salbutamol (SABA) | LTRA |
| Dosering | R/ Fluticason 50 µg/1 dosis Dt/ dosisaerosol suspensie inhalator S/ 2 x p.d. 2 puffs |
R/ Salbutamol 100µg/1dosis Dt/ 1 dosisaerosol suspensie inhalator, 200 dosissen (+ voorzetkamer + ev masker) S/ 4 x p.d. 100 - 200 µg |
R/ montelukast EG 4 mg Dt/ 1 doos van 28 tabletten S/ 1 tablet per dag |
| Bijwerkingen | // | // | // |
Bij orale candidiase → overschakelen naar LTRA’s (is gwn een pil) en eventueel isoconazol 1% lokaal 1 applicatie per dag tot 2 weken na het verdwijnen van de letsels (maar moet niet, gaat meestal vanzelf over) → indien beter terug naar ICS
Patiënteneducatie
Achtergrondinformatie
Astma is een chronische ontsteking van de luchtwegen, die ontstaat door het overmatig reageren van de luchtwegen op bepaalde prikkels, specifieke prikkels zoals allergenen (huisstofmijt, dieren, pollen,…) en niet specifieke prikkels zoals irriterende dampen en koude lucht. Dit leidt tot een vernauwing van de luchtwegen, waardoor de symptomen optreden. Er is vooral ’s nachts en in de vroege morgen last. De ernst van de symptomen is wisselend en er zijn klachtenvrije periodes tussen de aanvallen. Het is een reversiebele aandoening.
Bij astma kan een plotse verslechtering optreden. Dit gebeurt over enkele uren tot dagen. Dit kan het gevolg zijn van een niet op punt staandeonderhoudsbehandeling of blootstelling aan een uitlokkende factor.
Etiologie:
Meest voorkomende oorzakelijke factoren:
Binnenshuis
- huisstofmijt
- dierenepithelen
- schimmels
Buitenshuis
- pollen
- schimmels
Beroepsallergenen
- meelstof
- proefdieren
- isocyannaten
APA-syndroom
- aspirine en andere NSAID’s
Meest voorkomende uitlokkende factoren (lokken acute verergering uit)
-
inspanning of hyperventilatie
-
luchtverontreiniging
-
respiratoire infecties
-
beta-blokkers en cholinerge stoffen
-
psychologische factoren
NOTEER OP VOORSCHRIFT: GEBRUIK DEMONSTREREN DOOR APOTHEKER
Opvolging
Controle
- Bij verandering medicatie: na 1 à 2 weken controle
- Bij onderhoudsbehandeling: elke 4 à 6 weken op controle komen
- Jaarlijkse 1x spirometry
Continueer de noodzakelijke dosering gedurende 2-3 maand, eens de toestand stabiel is, moet getracht worden de dosis te verminderen.
Inhalatietechniek te checken en optimaliseren!
- Verwijder het hoedje van het mondstuk
- Schud de flacon goed voor gebruik
- Neem de puffer tussen duim en wijsvinger, houd hem rechtop met de flacon naar boven
- Bij gebruik van een nieuwe puffer eerst tweemaal induwen, zodat de juiste dosis wordt verkregen bij het eerste gebruik
- Kantel het hoofd lichtjes naar achteren
- Adem enkele malen rustig in/uit, om vervolgens diep uit te ademen
- Breng het mondstuk in de mond
- Druk de puffer in terwijl langzaam maar diep wordt ingeademd.
- Houd de adem tien seconden in § Neem het mondstuk uit de mond en adem uit (niet in de puffer)
- Herhaal deze procedure indien meerdere pufjes werden voorgeschreven
- MOND SPOELEN BIJ INHALATIECORTICOIDEN
Alarmsymptomen
TEKENEN VAN EXACERBATIE
- dyspnoe
- verhoogde ademhalingsfrequentie
- verhoogde hartslag
Ambulance bellen bij:
- uitputting
- cyanose
- bewustzijnsdaling
- Ernstige exacerbatie die niet verbeterd binnen 30min