Schouder

#Bewegingsstelsel #Orthopedie

Schoudergewricht

Schouder is een relatief incongruent gewricht, shouderstabiliteit is afhankelijk van:

Statisch

• Been, kraakbeen, menisci
• Ligamenten
  • beperken maximale translatie en rotatie
  • incongruent gewricht wordt voornamelijk ligamentair gestabiliseerd
• Conformiteit glenohumeraal (minst relevant)
• Labrum
  → compensatie voor initiële incongruentie schoudergewricht

Dynamisch

• Actieve contractie rotatoren cuff
  • Subscapularis
  • Supraspinatus
  • Infraspinatus
  • Teres minor
• Negatieve intra-articulaire druk
• Scapulohumeraal ritme
• Proprioceptie

Acromioclaviculaire pathologie

Traumatisch

Diagnose

• anamnese

  • vaak laterale impact

• Crossadductie test (acromioclaviculaire pathologie)

  1. Sta achter patiënt
  2. Hou contralaterale schouder vast
  3. Breng ipsilaterale arm in anteflexie en vervolgens in volledige horizontale adductie.
  4. Vraag naar pijn van boven op de schouder

• drukpijn

• pianotoets (graad III)

• RX

Behandeling

Conservatief

• graad I - II
• rust, pijnstilling, draagdoek
• gunstige prognose

Chirurgie

• graad IV-VI
• zeldzaam

Degeneratief

Diagnose

• pijn thv AC of bovenarm

  • vrl bij ab/adductie en bovenhoofdse bewegingen

• Crossadductie test (acromioclaviculaire pathologie)

  1. Sta achter patiënt
  2. Hou contralaterale schouder vast
  3. Breng ipsilaterale arm in anteflexie en vervolgens in volledige horizontale adductie.
  4. Vraag naar pijn van boven op de schouder

• soms lokale klik

• lokale drukpijn

• stabiliteitstesten

• bij twijfel eventueel proefinfiltratie

• Rx

• echografie

Behandeling

• verminderen van adductie
• kine
  • bij primair extern impingementklachten
• infiltratie
  • CAVE destructie discus
• chirurgie

Claviculafractuur

Diagnose

• Anamnese
  • vaak laterale impact
• Pijn
• Misvormingen
• Crepitatie
• RX

Behandeling

• Cijfer 8 verband voor 2 weken
  • zorg voor voldoende spanning
• Chirurgie
  • bij sterk verplaatste fracturen met dreigende huidperforatie
  • indien nood tot snelle competitiehervatting
  • CAVE: pseudarthrose, infectie, litteken
• Gunstige prognose met beperkte esthetische hinder

Schouderluxatie

Anterieure schouderluxatie

Pathogenese

• Abductie - Externe rotatie

  • sport
  • val van trap, vastgrijpen aan leuning

• Posterieur rechtstreeks impact

  • zeldzaam
    → humeruskop inferieur en anterieur van glenoïd

• afrukking anterieure ligamenten (Bankart letsel)

• beenderige impactie posterieur (Hill-Sachs letsel)

• nervus axillaris letsel

  • atrofie deltoïd
  • sensibiliteitsverlies lateraal bovenarm
  • altijd uitsluiten met klinische test

• scheur rotatoren cuff

  • vooral bij ouderen

• arteria axillaris letsel

  • zeldzaam

Diagnose

• Arm geïmmobiliseerd langs het lichaam in lichte abductie

  • tenzij luxatio erecta

• Instabiliteitstesten

  Apprehensietest en relocatietest (anterieure instabiliteit)

  1. Patiënt in ruglig
  2. Schouder in 90° abductie
  3. Geforceerde maximale exorotatie

  Humeruskop komt naar voor en eventueel pijn en/of aanspannen schoudermusculatuur
  → apprehensietest positief

  Humeruskop induwen en opnieuw test uitvoeren en eventueel minder pijn door stabilisatie schouder
  → relocatietest positief

  Posterieure stresstest (posterieure instabiliteit)

  1. Patiënt in ruglig
  2. Schouder in 90° anteflexie met elleboog geplooid
  3. Linkerhand aan posterieure zijde schouder
  4. Druk met rechterhand op de elleboog in de richting van de humerus

  Humerus wordt naar posterieur in het gewricht geduwd en eventueel pijn
  → posterieure stresstest positief

• Epaulette teken

  • vierkantige schoduer

• RX

Behandeling

• Reductie
  • onder sedatie
  • relatief urgent
  • obv tractie
• Nazorg
  • jongeren - draagdoek tot 3w
  • ouderen - snelle mobilisatie
  • tonificatie m. subscapularis (spieren inwendige rotatie versterken ter preventie van recidief)

Complicaties

• Recidieven
• Chronische posttraumatische instabiliteit
  • vrl bij jongeren
  • pijn, onzekerheidsgevoel, dead arm, recidiverende luxaties
  • op te sporen via KO of arthro MRI/CT
  • behandeling met kracht/proprioceptie oefeningen of chirurgie (bankart herstel, latarjet procedure)
• Frozen shoulder
  • vrl bij ouderen
    → controle Rx aanbevolen

Habituele schouderluxatie

Hyperlaksiteit

• sulcus sign
• externe rotatie >90° in adductie

Multidirectioneel, atraumatisch, bilateraal

Posterieure schouderluxatie
Pathogenese

• Val
• Epilepsie aanval
• Electrocutie
  • posterieure spieren sterker dan anterieure
• Direct anterieur impact

Diagnose

• GEEN EXOROTATIE MOGELIJK

• Instabiliteitstesten

  Apprehensietest en relocatietest (anterieure instabiliteit)

  1. Patiënt in ruglig
  2. Schouder in 90° abductie
  3. Geforceerde maximale exorotatie

  Humeruskop komt naar voor en eventueel pijn en/of aanspannen schoudermusculatuur
  → apprehensietest positief

  Humeruskop induwen en opnieuw test uitvoeren en eventueel minder pijn door stabilisatie schouder
  → relocatietest positief

  Posterieure stresstest (posterieure instabiliteit)

  1. Patiënt in ruglig
  2. Schouder in 90° anteflexie met elleboog geplooid
  3. Linkerhand aan posterieure zijde schouder
  4. Druk met rechterhand op de elleboog in de richting van de humerus

  Humerus wordt naar posterieur in het gewricht geduwd en eventueel pijn
  → posterieure stresstest positief

• RX

  • light bulb sign (symmetrisch beeld wegens endorotatie)
  • anterieure Hill-Sachs letsel

Frozen shoulder

Progressief multidirectioneel mobiliteitsverlies - adhesieve capsulitis

• vaak continu en nachtelijke pijn
• primair/secundair
  • diabetes mellitus!
  • rotator cuff pathologie
• 40-60j
• vr > m

• niet dominante schouder

Klinisch

Fase 1 - painful freezing

• 2-9m
• initieel pijn bij beweging
• nadien toenemende en spontane pijn

Fase 2 - frozen

• 4-12m
• adhezieve fase met bewegingsbeperking meer prominent
• pijn minder prominent

Fase 3 - thawing

• 5-12m
• resolutiefaze waarbij normale mobiliteit wordt herwonnen

Behandeling

• gesloten mobilisatie
  • onder lokale/algemene verdoving
• arthroscopische release
  • selectief
  • zeldzaam
• eventueel infiltratie
  • bv bij calcificatie
• gevolgd door kinesitherapie

Bursitis

Pathogenese

1. Hydroxyapatiet neerslag
   1. calicfiërende fase pijnloos
2. Resorptie fase
   1. zeer pijnlijk
   2. vooral ‘s nachts

• trauma, reumatisch, ongekend…

Klinisch

• plotse felle inflammatoire pijn thv schouder
• bewegingsbeperking
  • vaak multidirectioneel
• nachtelijke pijn
• echografie

Behandeling

• NSAID
• Ijs
• MOBILISATIE
• Infiltratie
• Soms chirurgie

Impingement

Inklemming subacromiale bursa en rotatoren cuff

Intern impingement

Thv glenohumeraal gewricht

• anterieur
• posterieur

Extern impingement

Onder dak acromion thv coracoacromiale boog

• primair
• secundair

Risicofactoren

40 jaar

Overhead sport

Acromion type II - III

Zowel degeneratief als functioneel aspect

Diagnose

• Anamnese
  • vaak nachtelijke pijn
  • pijn bij abductie arm
• Klinische test
  • Neer
  • Hawkins

Rotatoren cuff pathologie

Supraspinatus

Tendinopathie

Etiologie

Multifactorieel

• belasting
  • primair - repetitieve microtraumata
  • secundair - instabiliteit glenohumeraal gewricht
• slechte vascularisatie insertieplaats
• wring-out fenomeen
• genetisch
• impingement
  • intern
  • extern

Klinisch

• pijn laterale zijde schouder
  • vaak met uitstraling laterale bovenarm
  • bij bovenhands bewegingen ook
  • afhankelijk van ersnt tendinopathie
• painful arc
  • gestoorde & pijnlijke abductie & exorotatie
  • vooral klachten rond 90°
• positieve impingementtesten
  • test van Jobe
• lokale drukpijn thv insertie
• pijnlijke weerstandstesten
• echografie - 1
  • kan normaal zijn ondanks klachten
• MRI

Therapie

• relatieve rust
• aanpassen activiteiten
• kinesitherapie
  • verbeteren schouderstabiliteit
• zo nodig pijnmedicatie
  • paracetamol - 1
  • NSAID’s (symptomatisch)
  • subacromiale infiltratie met corticosteroïden bij hevige persisterende klachten

Calcifiërende tendinopathie
Etiologie

Onvoldoende gekend

• voorafgegaan door overbelasting
  • altijd eerst tendinopathie
• variabele evolutie
  • spontaan verdwijnen
  • recidiverende opstoten

Klinisch

• inflammatoire pijn
  • in rust, toenemend met bewegen
  • kan heel hevig zijn, soms onmogelijkheid tot bewegen
  • soms nachtelijke pijn
  • kan episodisch zijn

• echografie - 1
  • eerste keus
• MRI
  • geen voorkeur voor calcificaties
• Rx

Therapie

• bij opstoot

  • anti-inflammatoir
    • NSAID
    • infiltratie subacromiaal met corticosteroïden

• in afgekoelde fase

  • dry needling - barbotage
  • ESWT

• chirurgie

  • artroscopie

Ruptuur

Partieel of volledig

Etiologie

• traumatisch
  • bij gezonde pezen > jongeren
  • bij pathologische pees > ouderen
• degeneratief
  • intrinsieke degeneratie
  • hypovascularisatie
  • extrensieke slijtageprocessen
• risicofactoren
  • hypercholesterolemie
  • familiale voorgeschiedenis
  • overbelasting
  • bovenhands of vibrerend werken

  • 60j

Klinisch

• pijn, uitstralend naar lateraal bovenarm
• krachtsvermindering
  • vooral bij abductie
  • ook bij exorotatie
• soms asymptomatisch - toevallige vondst
  • bij degeneratieve scheuren
• painful arc
  • onmogelijkheid tot abductie elevatie
  • met pijn - partieel
  • zonder pijn - totaal
• lokale drukpijn bij uitdraaien in adductie
• echografie - 1
• arthroCT/MR

Therapie

Asymptomatisch

• geen therapie

Symptomatisch

< 55 j

• artroscopie
  • krachtstoename en pijndaling
  • revalidatie 6-12 m

55j, <65 j

• eventueel eerst infiltratie en opvolgen, zo nodig artroscopie

  65 j

• Conservatief

  • pijnstilling
  • kinesitherapie
    • onderhouden mobiliteit
    • compenserende spierversterkende oefeningen

Infraspinatus

Tendinopathie

Etiologie

Multifactorieel

• belasting
  • primair
  • secundair
• genetisch
• impingement
  • > intern
  • extern
    (minder frequent dan supraspinatus tendinopathie - betere vascularisatie)

Klinisch

• pijn laterale - posterieur zijde bovenarm
  • bij exorotatie vooral
  • afhankelijk van ernst tendinopathie
• painful arc
  • pijnlijke exorotatie
• lokale drukpijn thv insertie
• echografie - 1
  • vaak normaal
• MRI

Therapie

• relatieve rust
• aanpassen activiteiten
• kinesitherapie
• zo nodig pijnmedicatie
  • paracetamol
  • NSAID’s (symptomatisch)

Calcifiërende tendinopathie
~ calcifiërende SUPRAspinatustendinopathie

• wel minder frequent

• thv insertie

Ruptuur
~ ruptuur supraspinatuspees

• vaak gecombineerd supra- & infra

Klinisch

• pijn uitstralend naar lateraal-posterieur bovenarm
• krachtsvermindering
  • bij exorotatie
• soms asymptomatisch - toevallige vondst
  • bij degeneratieve scheuren
• painful arc
• gedaalde kracht tegen weerstand voor exorotatie
• lokale drukpijn thv insertie

Subscapularis

Tendinopathie

Etiologie

Minder frequent wegens betere vascularisatie

• belasting
  • primair
  • secundair
• intern impingement

Klinisch

• pijn anterieur van schouder
  • vooral bij endorotatie
• painful arc mogelijk
• lokale drukpijn thv insertie
• bear-hug, belly press test, GERBER test
• echografie
  • dynamisch zeer goed zichtbaar (bij volledige exorotatie)
• MRI

Therapie

• relatieve rust
• aanpassen activiteiten
• kinesitherapie
• zo nodig pijnmedicatie
  • paracetamol
  • NSAID’s (symptomatisch)

Calcificiërende tendinopathie
~ calcifiërende SUPRAspinatustendinopathie

• maar minder frequent

Ruptuur

~ ruptuur SUPRAspinatuspees

• maar minder frequent
• vaak in associatie met geluxeerd caput longum biceps
• bij plots geforceerde extensie
  • bv val op uitgestrekte arm
• chirurgie sneller nodig

Bicepspees

Tendinopathie

Etiologie

• voornamelijk overbelasting
  • sport
  • ADL
  • recidiverende subluxaties

Klinisch

• pijn anterieure zijde bovenarm
  • bij flexie en supinatie voorarm
  • bij stretch biceps
• flexie-supinatie tegen weerstand
• test van speed en yergason
• ook steeds stretch-shortening-cycle testen
• echografie
• MRI

Therapie

• relatieve rust
• kinesitherapie
• zo nodig pijnmedicatie
  • paracetamol
  • NSAID (symptomatisch)

(sub)luxatie caput longum

Etiologie

• abnormale vorm groeve & degeneratieve veranderingen
  • vaak kaderend in rotatorcuff problematiek
• eenmalig trauma

Klinisch

• pijn anterieure zijde bovenarm
• gevoel van verspringen/klikken
• test van yergason
• echografie

Therapie

Conservatief

Chirurgie

• tenodese
• revalidatie 3-6m

Ruptuur

Proximaal

• Caput longum
  • plotse pijnscheut
  • contractie spierbuik (popeye arm)

Therapie

• geen behandeling
  • geruststellen

Distaal

Erger dan proximale ruptuur maar slechts 5% van de bicepsrupturen

• M/V → 100/1

Kliniek

1. acute scherpe pijn elleboogplooi
2. gevolgd door doffe pijn en krachtsverlies

• flexie tegen weerstand verzwakt
• proximale retractie spierbuik
• pijn bij flexie
• squeeze & hook test
• echo
• MRI (vermoeden scheur?)

Therapie

• Chirurgische reconstructie
  • ter preventie van krachtsverlies (itt proximale ruptuur)

Omartrose

Primair kraakbeenverlies

• rotatoren cuff nog intact

Behandeling

• totale schouderprothese
  • eventueel zelfs omgekeerd

Humerusfractuur

→ biomechanische balans herstellen

• conservatief
• osteosynthese
• schouderprothese

Complicaties

• n. radialis beschadiging

GIRD

Glenohumeraal internal rotation deficit

• endorotatiebeperking van > 20°-25° tov andere zijde
• oorzaak controversieel

Klinisch

• alleenstaand
  • dropshoulder
• ikv andere pathologie

Therapie

• Kinesitherapie
  • mobilisatie
  • stretching

Glenohumerale instabiliteit & laxiteit

Instabiliteit

Structureel - TUBS

Traumatische anterieure instabiliteit

Etiologie

• na acute schouderluxatie
  • met bankhart letsel en hiel sachs lesie
• bij adolescenten 100% recidief

  • 30 j < 10% recidief

Klinisch

• anterieure apprehensiontest met relocatie
• Rx
• artroCT/MR

Therapie

• < 30j, sporters, 2 luxaties/j
  • chirurgie
  • revalidatie 12w
  • cave zenuwletsels
    • musculocutaneus
    • axillaris

Functioneel - AIOS

Overbelastingsinstabiliteit

Etiologie

• repititieve microtraumata
  • vrl sporters

Klinisch

• impingementklachten
• eventueel isokinetische test

Therapie

• kinesitherapie

Laxiteit

Kan leiden tot multidirectionele instabiliteit

• AMBRI
  • atraumatic multidirectional bilateral rehabilitation inferior

Klinisch

• patiënt kan actief schouder luxeren
• sulcus sign positief
• anterieure en/of posterieure shift
• vaak veralgemeende laxiteit
  • Beighton score

Therapie

• conservatief
• kinesitherapie

Diagnostisch landschap