#Bewegingsstelsel #Orthopedie

Kniegewricht

Normale stabiliteit knie

Normal knee laxity pattern

1. Als flexie toeneemt neemt fysiologische laxiteit/stress ook toe
2. Lateraal is er meer speling dan mediaal
3. Als flexie toeneemt zal femorale condylus steeds meer naar achter bewegen
   1. dus ook rotatie rond verticale as

Congruentie

Beenderige congruentie zeer beperkt

Iets beter mediaal dan lateraal

• laterale meniscus dus essentieel ter compensatie

Ligamenten

Menisci verbeteren congruentie

Laterale meniscus meer mobiel dan mediale

• varus afwijking is meest voorkomend
• in the intact meniscus axial load is converted to HOOP stress that transfer
  the load through the horns and to the bone

Mediaal en lateraal collateraal ligament

Voorste- en achterste kruisband

Meniscusletsels

Acuut

• hurkzit
• sporttrauma
  • vaak ook ligamentletsels

Behandeling

• kan spontaan genezen
• arthroscopie bij blijvende mechanische klachten

Degeneratief

Behandeling

• tijdelijke vermindering activiteit
• CS infiltratie
• kortdurende NSAID’s
• arthroscopie bij blijvende mechanische klachten

Algemene symptomen

• belastingsgebonden pijn
  • wisselend karakter
• scherpe pijn bij korte draaibeweging
• verminderd stabiliteitsgevoel
  • onzekerheid
• weinig tot geen hydrops

Specifieke symptomen

• nachtelijke pijn bij zijlig (knieën op elkaar)

  = degeneratief mediaal meniscusletsel

• blokkage

  • hengselscheur < longitudinale scheur

• verspringend gevoel

  • instabiele flab

• toenemende pijn lateraal bij lopen

  • papegaaibekscheur lateraal met cystevorming

• Pijn exact op gewrichtsspleet

• Mc Murray, Apley, Eendepastest

• Rx (basis), MRI (detail)> [!important]

  Correlatie met kliniek

Centrale scheur

Slechte bevloeiing
→ resectie

Perifere scheur

Goede bevloeiing
→ spontane heling of hechting

Specifieke testen Locomotorisch onderzoek

• Test van Mc Murray

  1. In ruglig met heup en knie in 90° flexie
  2. Fixeer met duim en wijsvinger gewrichtsspleet (lateraal en mediaal)
  3. Omvat met andere hand calcaneum
  4. Repitief krachtige endo- en exorotaties

• Vereenvoudigde test

  1. Patiënt in ruglig
     1. Heup in 45° flexie
     2. Knie in 90° flexie
     3. Hiel op tafel
  2. Fixeer met 1 hand thv mediale kniezijde, de knie tegen uw lichaam
  3. Omvat met andere hand voorvoet in dorsiflexie
     1. Hiel moet op tafel blijven!
  4. Krachtige repititieve endo-en exorotatie

  Klikgeluiden en/of pijn tgv gewrichtsspleet

  → positieve vereenvoudigde test

• Test van Apley

  1. Patiënt in buiklig
     1. Knie in 90° flexie
     2. Voet in dorsiflexie
  2. Met beide handen endo- en exorotatie onderbeen
     1. Tegelijkertijd ook axiale druk

  Pijn thv gewrichtsspleet

  → positieve test van Apley

Ligamentletsels

Voorste kruisband

Etiologie

Cutting maneuver

Hyperextensie

Valgustrauma

Diagnose

Eenvoudige anamnestische diagnose

• torsie met interne rotatie heup en externe rotatie tibia
• krak gehoord
• doorgezakt
• snel gezwollen knie

Klinisch onderzoek

• Voorste schuifladetest

  1. In ruglig met knie in 90° flexie en voet plat op tafel
  2. Fixeer voet door erop te zitten
  3. Omvat met beide handen tibiaplateau met duimen op tuberositas tibia
  4. Trek tibia naar voor tov femur

  Toegenomen verschuiving van tibia naar ventraal

  → voorste kruisbandletsel

• Lachman test

  1. Patiënt in ruglig
     1. Knie in 20° flexie
  2. Fixeer
     1. met 1 hand distale bovenbeen (duim van boven)
     2. met andere hand proximale onderbeen
  3. Beweeg
     1. femur naar dorsaal
     2. tibia naar ventraal

  Toegenomen verschuiving tussen femur en tibia

  → positieve Lachman test

• Alternatieve Lachman test

  1. Patiënt in ruglig
     1. Knie in 20° flexie
     2. Knie onder femur patiënt
  2. Omvat
     1. met 1 hand distale bovenbeen (duim van boven)
     2. met andere hand proximale onderbeen
  3. Beweeg
     1. femur naar dorsaal
     2. tibia naar ventraal

  Toegenomen verschuiving tussen femur en tibia

  → positieve Lachman test

• Pivot shift test

Punctie (bloed)

Eventueel beeldvorming (MRI)

• bij geassocieerde schade

Behandeling

DOEL

→ herhaald doorzakken voorkomen

• kraakbeen schade
• meniscus schade
• leidt op termijn tot artrose

→ meniscus redden

HOE

Conservatief

• quadriceps en hamstringstraining
• proprioceptie
• vermijd risico-sporten
  • korte draaibewegingen

Heelkunde

• bij jonge actieve pt die risicosport beoefent
  • bijna 100% zeker recidief
• bij geassocieerde letsels
• via arthroscopie
• gebruik v/e greffe
  • m. semitendinosus
  • centraal 1/3 van de patellapees
    • PRO: sterker en betere ingroei
    • CON: verzwakte patellapees

Complicaties

• blijvende instabiliteit
• vervroegde artrose
  • operatie is dus niet protectief tegen arthrose
  • eerder belangrijk voor levenskwaliteit / participatie
• infecties!!

Achterste kruisband

Etiologie

Frontale impact proximale tibia (recht op knie is eerder heupluxatie bijvoorbeeld)

Hyperflexie

Diagnose

Klinisch onderzoek (vaak puur klinisch)

• Achterste schuifladetest

  1. In ruglig met knie in 90° flexie en voet plat op tafel
  2. Fixeer voet door erop te zitten
  3. Omvat met beide handen tibiaplateau met duimen op tuberositas itbia
  4. Duw tibia naar achter

  Toegenomen verschuiving tibia naar dorsaal

  → achterste kruisbandletsel

• Lachman test naar posterieur

Eventueel beeldvorming

• bij geassocieerde schade
  • botoedeem bijvoorbeeld

Behandeling

• careful neglect

• arthroscopisch herstel

  • bij instabiliteit
  • bij geassocieerde letsels

  resultaten arthroscopisch herstel AKB veel minder goed dan VKB

Complicaties

• blijvende instabiliteit
• vervroegde artrose
  • operatie is dus niet protectief tegen arthrose
  • eerder belangrijk voor levenskwaliteit / participatie
• infecties!!

Mediale bandletsel

Etiologie

Valgustrauma

• impact op binnenzijde voet

• impact op laterale zijde knie

• Valgustest (ligamentum collaterale mediale)

  1. 15-20° flexie knie
  2. Voer valgiserende beweging uit

Diagnose & Behandeling

GRAAD I

• uitrekking
• pijn zonder instabiliteit

→ relatieve rust, ijs, mobilisatie

GRAAD II

• scheur MCL
• toegenomen valgus laxiteit in flexie

→ gipsimmobilisatie 2w, bracing, kinesitherapie, functionele training

GRAAD III

• scheur MCL + posteromediaal kapsel
• toegenomen valgus laxiteit in flexie EN extensie
• career-ending injury

→ meestal chirurgisch (geassocieerde letsels)

Klinisch onderzoek

• drukpijn mediale epicondyl
• pseudobloccage
• pijn bij valgusstress

Complicaties

Chronische inflammatie van de femorale aanhechting van de mediale band: aandoening van Pelligrini-Stieda

Laterale bandletsel

Impact op mediale zijde knie

Zeldzaam en meestal ernstig

• Varustest (ligamentum collaterale laterale)
  1. 15-20° flexie knie
  2. Voer variserende beweging uit

→ bracing

→ infiltratie corticoïden

Kraakbeenlijden

Algemene functie

→ efficiënte transmissie van krachten

• lage frictie
• visco-elastische eigenschappen
  • goede krachtverdeleing bij lage druk
  • niet bij hoge druk

• Etiologie

  • Asafwijkingen
    • varus
    • valgus
  • Overgewicht
  • Instabiliteit
    • patellofemoraal
    • tibiofemoraal
  • Trauma
    • acuut tibiaplateu fractuur
    • chronisch repititief
  • Genetisch

• Pathogenese

  Acuut traumatisch

  In associatie met

  • ligamentletsel
  • fractuur

  Chronisch degeneratief

  Wegens

  • complexe kinematica
  • grote drukken in kniegewricht

• Kliniek

  Symptomen

  • zwelling
  • stramheid
  • mechanisch
    • verspringend gevoel
    • onzekerheid
    • bloccage
  • pijn
    • mechanisch (bij beweging bvBeeldvorming

  Beeldvorming

  Rx

  • BASISONDERZOEK voor veralgemeende arthrose
  • osteonecrose
  • vernauwing gewrichtsspleet (bot-op-bot)
  • sclerose

  MRI

  Arthro-CT-scan met contraststof

  • meest accuraat onderzoek om kraakbeenletsels op te sporen

• Behandeling

  Conservatief

  Verlaag de belasting

  • obesitas
    • vermageren
  • asafwijking
    • unloader brace
  • repetitief trauma
    • verander activiteitspatroon

  Heelkundig

  Kraakbeenherstel

  • palliatief
  • reparatief
  • restauratief
  • niet zo effectief

  Verlaag de belasting

  • corrigeren van asafwijking

  Stabiliseer

Arthrose

• Kliniek

  Symptomen

  Pijn

  • belastingsgebonden
  • ‘s nachts

  Bewegingsbeperking

  • startstijfheid
  • misvormingen
  • ernstige functionele beperkingen bij gevorderde arthrose met impact op levenskwaliteit

  Beeldvorming

  Rx

  • verdwijnen van gewrichtsspleet
    • bot-op-bot
  • osteofyten
  • bot densificiatie
  • asdeviatie
    • geslacht
    • sport tijdens groei
    • genetica
  • synoviale inclusiecysten
  • botverlies

• Behandeling

  Conservatief

  Belasting verlagen

  • lichaamsgewicht verminderen
  • brace
  • wandelstok, kruk, nordic walking sticks

  Intra-articulaire corticosteroïden

  • slechts tijdelijk

  Medicatie per os

  • paracetamol
  • NSAID’s intermittent

  Heelkunde

  (arthrodese)

  • sterke functionele impact

  Ascorrectie (osteotomie)

  • frequent
  • vrl tussen 20-60 jaar
  • deviatie mechanische as herstellen

  → gezonde compartiment wordt meer belast

  → zieke compartiment minder

  • opening wedge osteotomie

  Prothese

  → verlichten van de pijn

  → behoud van functie

  → langdurig resultaat

Strekapparaat

Normale fysiologie patella

Statisch

Laterale femurcondyl meer anterieur dan mediaal & lateraal retinaculum

• laterale stabilisatie

Retinaculum mediale & pes anserinus

• mediale stabilisatie

Vorm patella

Anterieure kniepijn

Dynamisch

Vastus medialis obliquus

• mediale tractie op patella
• compenseert voor laterale Q-hoek

Pes anserinus

Vastus lateralis & tensor facia lata

• laterale tractie op patella

Chondromalacia patellae

• Etiologie

  Overbelasting kraakbeen

  Malalignatie

  • Patella alta/baja

  • Dysplasie patello-femoraal gewricht

  • Vergrote Q-hoek

    15° bij mannen

    20° bij vrouwen

    • squinting/kissing patellae geven ook vergrote Q-hoek

  • Vastus medialis obliquus

    • dysfunctie
    • hypo-/atrofie

  • Spierverkortingen

    • rectus femoris
    • hamstrings
    • iliotibiale band (ober’s test)
    • gastrocnemicus

  • Hyperpronatie

  • Hyperlaxiteit retinaculum mediale

  • Te strak retinaculum laterale

  Trauma

  Rechtstreeks

  Indirect

  • na luxatie

• Epidemiologie

  typisch adolescente vrouwen

• Diagnose

  Symptomen

  Vaak asymptomatisch

  Anterieure kniepijn

  • bij trappen af
  • bij sport

  Snapping soms, kraken zelden

  Kliniek

  Pijn bij palpatie

  Patellamobilisatie positief

  Teken van Zohlen positief

  In zit compressitest

  In unipodale stand met licht gebogen knie

• Behandeling

  Pijnbehandeling

  • rust
  • vermijden uitlokkende bewegingen
  • NSAID korstondig bij acute opstoten
  • … weinig evidentie voor de rest

  Taping

  → patella-misalignatie compenseren

  • glide factor
  • tilt component
  • rotatie component

  Stretching & passieve mobilisatie

  • hamstrings
  • gastrocnemicus
  • ITB
  • passieve mobilisatie patella naar mediaal bij verkorting lateraal retinaculum

  Spierreëducatie

  • VMO reëducatie bij adequate pijnbehandeling
  • progressief opbouwende oefeningenreeks

  Correctie van hyperpronatie

  • aangepaste steunzolen

  Heelkunde

  • laterale release
  • uitgebreid herstel malalignement
  • trochleoplastie

Tendinopathie/tendinitis

Patellapees

Thv insertie patella (meestal onderpool)

• vaak bij springers (jumper’s knee)
• probleem van overbelasting

→ anterieure kniepijn

→ mechanische klachten en dysfunctie (bv bij springen)

→ zwelling

Diagnose

Triade

• drukpijn thv insertiepees
• pijn bij aanspanne quadriceps
• pijn bij stretching quadricepspees

Therapie

Afhankelijk van het stadium

In beginstadium:

• gedoseerde rust
• diepe dwarse fricties

In latere stadia:

• progressieve krachttraining
• plaatjes-rijk-plasma therapie (PRP)
• NSAID bij echte inflammatie
  • zoveel mogelijk proberen beperken

Preventie:

• correct opwarmen en stretchen
• ijs na sportactiviteiten
• taping-patellabrace
• correctie predisponerende factoren

Iliotibiaalfrictiesyndroom

Inflammatie ilitibiale band (laterale zijde knie)

Intrinsiek

• wegens toegenomen tractie op ITB
  • genu varum
  • vergrote tibiale interne rotatie
  • hyperpronatie
  • lengteverschil onderste ledematen
• wegens verkorting iliotibiale band
  • overdreven krachttraining

Extrinsiek

• wegens overbelasting
  • trainingsfouten
  • oneffen terein
  • hellingen
  • slecht aangepast schoeisel
    • onvoldoende correctie hyperpronatie (zie chondromalacia patella)

Diagnose

Symptomen

• pijn thv laterale zijde femur
  • typisch bij repetitieve flexie-extensie groter dan 30°
• eventueel snapping
• soms instabiliteitsgevoel

Kliniek

• drukpijn
• unipodale stand met 30° flexie
• biomechanische afwijkingen? → opsporen

Therapie

• gedoseerde rust
• stretching indien nodig
• vermijden van hellingen
• correctie predisponerende factoren
  • verkorting ITB - stretching
  • beenlengteverschil - correctie lengte
  • steunzolen - hyperpronatie
• heelkunde

Patellapathologie

… wordt vaak vergeten

Patellaluxatie

Bijna altijd naar lateraal

• door anatomische valgus hoek resultante krachtvector naar lateraal
• vaak recidieven

Voorbeschikkende factoren

• trochlea dysplasie
• MPFL ruptuur
  • mediaal patello-femoraal ligament
• hyperlaxiteit
• verhoogde Q-hoek

Kliniek

• plots doorzakken
  • met val
• vaak spontane reductie
• pijnlijk
• zwelling
  • hemarthrose

Gewrichtspunctie geeft bloed

Behandeling

• STREK DE KNIE
• operatie bij habituele patellaluxatie

Specifieke testen

Patellofemorale testen

• Passieve mobilisatie patella

  1. Gestrekte knie
  2. Beweeg patella tss duim en wijsvinger

• Palpatie patellaire facetten

  1. Gestrekte knie
  2. Oefen lateraaldruk uit
  3. Met vingertoppen andere hand palpeer je mediale facet
  4. Zelfde met laterale facet

• Patellacompressietest (teken v. Zohlen)

  Methode 1

  1. Gestrekte knie
  2. Fixeer patella
  3. Druk patella in trochleaire groeve met duimmuis

  Methode 2

  1. Plaats andere hand in vuist onder kniekuil
  2. Fixeer hiel
  3. Vraag patiënt om knie te strekken (m. quadriceps opspannen)

• Patelladislocatietest (subluxatie-luxatie)

  1. Knie in 30° flexie
  2. Patella maximaal naar lateraal bewegen met beide duimen

  Pijn of patellaluxatie

  → positieve patelladislocatietest

• Unipodaalstand

  1. Patiënt staat op 1 been
  2. Knie in 15° flexie

  Pijn thv patella of tuberositas tibia

  → test positief

• Meten omtrek bovenbeen

  Net boven kniegewricht en 18cm erboven

Diagnostisch landschap