Heup

#Bewegingsstelsel #Orthopedie

Heupluxatie

Posterieur

URGENTIE

• 90% posterieur
• High energy trauma
  • bv dashboard

Diagnose

• Ernstige pijn
• Houding
  • ADDUCTIE
  • FLEXIE
  • INWENDIGE ROTATIE

Anterieur

URGENTIE

• 10% anterieur

Diagnose

• Ernstige pijn
• Houding
  • ABDUCTIE
  • FLEXIE
  • UITWENDIGE ROTATIE

Behandeling
Check

• bekkenstabiliteit
• nervus ischiadicus
• vasculaire status

ASAP REDUCTIE

• dmv tractie
• steunverbod tot pijnvrij

Complicaties
-> geassocieerde

• acetabulumfractuur
• caput femoris fractuur
• femurfractuur

Osteonecrose

• 10%

Ischiadicus uitval

Kraakbeenschade met coxartrose

Heupfractuur

Femurhalsfractuur

Lokalisatie

• subcapitaal
• transcervicaal
• basocervicaal

Rx (Garden classificatie)

1. Incomplete fractuur, valgusimpactie
2. Complete fractuur, niet verplaatst
3. Complete fractuur, gedeeltelijk verplaatst
4. Complete fractuur, volledig verplaatst (CAVE AVN en non-union)

Behandeling

Osteosynthese

• jonger
  • levensduur prothese
• lager risico osteonecrose
• stabiele fractuur

Prothese

• ouder
  • zo snel mogelijke mobilisatie
  • snel ontslag uit ziekenhuis
• hoger risico osteonecrose
• instabiele fractuur

Pertrochantere fractuur

Verkorting

Uitwendige rotatie

Diastase wegens m. psoas

• Osteonecrose als complicatie!
  = aseptische/avasculaire necrose

  → botappositie kan osteoclasie niet bijbenen

  → initieel structureel intact

  → maar vervolgens structureel falen, eerst subchondraal, dan kraakbeen

  Diagnose

  Anamnese

  • plotse pijn in lies, grote trochanter
  • vaak nachtelijke pijn
  • vaak bilateraal
  • toenemend manken

  Risicofactoren

  • trauma
  • medicatie
  • abusus
  • duiken, bestraling, hiv…

  Kliniek

  • pijn bij straight leg raise
  • trendelenburg + manken

  Rx

  • negatief in de eerste weken
  • crescent sign, subchondrale collaps
  • MRI ook een optie

  **Onbehandeld evolutie naar collaps femurkop (coxartrose) **

  Behandeling (controversieel)

  • steunverbod
  • core decompressie
  • fibula greffe
    • eventueel gevasculariseerd

  Indien collaps → heupprothese

Coxartrose

Draagkracht kan belasting niet meer aan

Kwaliteit articulaire kraakbeen

• genetisch bepaald
• auto-immuun aandoeningen
• omgevingsfactoren (bloedingen, trauma)

Kwaliteit dragende bot

• osteonecrose
• fracturen

→ artrose
= verlies van kraakbeen

• bot-bot contact
  • hogere piekdrukken
  • meer wrijving (wrijvingscoefficiënt kraakbeen zeer laag)
  • verlies van congruentie
• microfracturen in de subcondrale plaat

Diagnose
Pijn

• belastingsgebonden
• ‘s nachts

Startstijfheid

Bewegingsbeperking

Functionele beperkingen en impact levenskwaliteit bij gevorderde arthrose

Behandeling
Conservatief

• verhoging draagkracht
  • wandelstok
• verlaging belasting
  • vermageren
  • aanpassen activiteit
• pijnstilling
• ontstekingsremmers

Heupprothese

• Indicatie
  • structurele ernstige aantasting
  • ernstige pijn of functionele beperking
• Doel
  • verlichten pijn
  • behouden functie
  • langdurig resultaat

Complicaties

Postoperatief

• longembool
• DVT
• hematoom
• parese
• …

Lange termijn

• materiaal slijtage
• materiaal breuk
• loslating

Lichaamsgewicht

Activiteitsniveau

• beroep
• vrije tijd

Structureel

• overdekking heupkop (p=F/opp)

Labrumscheuren

= overgang kraakbeen-kapsel

• jonge, actieve patiënt
• pijn en klikgeluid
• R/ arthroscopische labrumplastie

Bursitis

Psoas bursitis

Pijn in liesstreek uitstralend naar anteromediaal

• toenemend door inspanning
• geen zwelling
• palpatiepijn
  • enigste betrouwbare test
  • vrij moeilijk tgv diepe ligging
• vaak ook andere pijnklachten buiten liesstreek
  • lage rug
  • adductorenregio

Diagnostiek

• echo
• MRI

Therapie

• aanpassen van activiteiten
• NSAIDs
  • nooit langer dan 2-3 dagen
• lokale corticoid infiltratie
• opvolgen via echo
• stretching heupflexoren bij herstel

Bursitis trochanterica

Brandende pijn thv of posterieur van grote trochanter met uitstraling naar laterale zijde dij tot aan kniestreek

• toenemend bij inspanning
• vaak in combinatie met snapping hip
• meestal overbelastingsletsels, maar kan ook acuut
• geen zwelling/klinisch soms gezwollen regio
  • fight it out fysio vs ortho
• lokale druk- en elongatiepijn

  • kan vaak niet slapen langs die kant

  • Bursitis trochanterica Locomotorisch onderzoek

    1. Zijlig
       1. Onderste been gestrekt
       2. Bovenste been gebogen met knie op onderzoekstafel
    2. Zo wordt tochanter majoi tegen bursa trochanterica gedrukt
    3. Lokale drukpijn thv trochanter major

Diagnostiek

• bevestiging via echo
  • soms calcificatie

Therapie

• relatieve rust
• anti-inflammatoir
• NSAIDs
• CS injecties
• ijsapplicatie bij acute opstoot
• warmte bij chronische klachten
• stretching
• PRP
• heelkunde eventueel

Bursitis ischiadica

• zelden voorkomend
• meestal door trauma met lokale contusie
• lokale drukpijn
• verder evalueren via echo
• niet altijd zo duidelijk

Septische arthritis

Vooral kinderen of immuun-gecompromitteerde volwassenen

Diagnose
Symptomen

• antalgische houding
• koorts

Punctie

• cytose
• cultuur

Behandeling

• chirurgische evacuatie
• IV AB

Stress fractuur

vrl bij coxa vara

Diagnose

Pijn

• knie
• lies
• voorzijde dij
• typisch na fysieke activiteit

Rx

• niet altijd duidelijk

Indien sterk klinisch vermoeden en RX negatief

• Tc scintigrafie
• MRI

Behandeling

Beginfaze

• steunverbod

Gevorderde dreigende verplaatsing

• chirurgische fixatie

Adductorenstrain

Meest frequent - m. adductor longus

• plotse overstretching spier
• sport: voetbal, hoogspringen

Kliniek

• pijn thv aanhechting symfyse
  • met uitstraling naar mediale zijde dij
• liespijn

Diagnose

• drukpijn thv insertie

• pijn bij elongatie

• pijn bij geresisteerde adductie

  • zowel korte als lange adductoren

• soms hematoom, zelden calcificatie

  • avulsie adductoren
  • cleft

• Adductorentendinopathie (triade)
  In ruglig met knie in flexie en voet tegen mediale zijde van contralaterale knie

  1. Drukpijnlijkheid (thv insertie adductoren aan os pubis)
  2. Weerstandstest (adductie tegen weerstand)
     1. Fixeer met andere hand bekken thv crista illiaca!
  3. Elongatietest (abductie en exorotatie - maak een 4)
     1. Fixeer met andere hand bekken thv crista illiaca!

Therapie

Acuut

• ijs - compressief verband

Chronisch

• progressief stretchen
• progressieve oefentherapie

Clicking/snapping hip

Internal clicking

Gevoel van clicking al dan niet met geluid

• meestal subklinisch
• vooraan of lateraal
• suction phenomenon meest voorkomende oorzaak

Pijnloos, meestal goedaardig en geen specifieke behandeling nodig

Opgelet: ook andere oorzaken mogelijk

• gewrichtsmuis (osteochondritis dissecans)
• labrumletsel
• subluxatie (bv bij constituionele hypermobiliteit)

Clicking thv symphysis pubis

Soms beweging thv symfyse na:

• bekkenfractuur
• pre- of postpartum

Therapie

• rust
• NSAIDs
• aanpassen van activiteiten

External clicking!!!

Meestal door snapping pees m. gluteus maximus en tensor fascia lata over trochanter major

• verkorte iliotibiale band
• spieronevenwicht

Eenvoudige klinische diagnose

Therapie

• zoeken naar onderliggende factoren
  • beenlengteverschil
  • genua vara
• infiltratie thv trochanter
• lokale therapie

Osteïtis pubis

Inflammatoir letsel van bostructuren rond symfysis pubis

• door repititieve microtraumata met secundaire inflammatie
• tgv prostaatoperatie
• postpartum
• vaak geassocieerd aan chronische inflammatie
• tendinitis/tendinopathie gracilispees
• mineure subluxatie
• spierstrain met degeneratieve veranderingen

Kliniek

• pijn thv symphysis, palpatie, valsalva
  • pathognomisch bij zichzelf opduwen
• pijn kan uitstralen naar lies of onderbuik

Diagnose

• bij chroniciteit radiologische afwijkingen
  • onregelmatige botcontouren op Rx
  • botoedeem op pubis
  • erosies, sclerose, beendestructie, hypertrofische veranderingen met assymetrie, verbreding van symphyse
• botscan positief
• echo
• MRI

Therapie

• rust met aangepaste activiteiten
• NSAID, lokale infiltraties
• eventueel ingreep nesovic

Differentiaal diagnose

• inguinale hernia
• ilioinguinale neuralgie
• prostatitis
• tumorale problemen
• onderliggende FAI

Femoro-acetabulair impingement syndroom

Repititief mechanisch conflict tussen femur en acetabulum tijdens normale ROM (zeer frequent; 10-15%)

→ progressieve schade kraakbeen en labrum

→ verminderde fysiologische ROM heup, typisch in flexie, endorotatie en adductie

CAM IMPINGEMENT (10%)

Wegens vormafwijkingen proximale femur (kop en nek)

• coxa vara (retrotorsie)
  • less than 120°
  • reactieve valgus knie
• osseous bump
  • pistol-grip deformity (lateraal)
    • verlies concaviteit femurhals
  • anterosuperieur

→ aspherisch deel thv overgang kop-hals

→ destructief: uitgebreide acetabulaire kraakbeenschade

Epidemiologie

Sportieve jongen mannen

Vooral 21-25j

M/V - 14/1

Etiologie

• idiopathisch
• ontwikkelingsstoornis
  • coxa vara
  • asferische femurkop
• traumatisch
  • malunion
  • retrotorsie
• pediatrisch
  • legg calve perthes disease (femoral head blood deficit → AVN)
• iatrogeen

Pathologie

1. Verlies/afwezigheid femur kop-nek-offset
2. Impingement
   1. femurhals komt tegen acetabulumrand
3. Reactieve botvorming anterosuperieure femurhals
   1. impingement bump
   2. uitgebreide acetabulaire kraakbeenschade
4. Vermindering femur kop-nek-offset
5. ….

Labrum fractuur of loskomen niet altijd aanwezig bij CAM impingement

Ontstaan posterieure chondrale flap

Chondrale laesies anterosuperieur

PINCER IMPINGEMENT (5%)

Wegens vormafwijkingen acetabulum

• coxa profunda
• protrusio acetabuli
• retroversie acetabulum

→ overbedekking acetabulumrand

→ minder destructief: vooral labrum letsels

Epidemiologie

Meer middelbare leeftijd actieve vrouwen

Vooral 40-47j

M/V - 1/3

Etiologie

• idiopathisch
• ontwikkelingsstoornis
  • coxa profunda
  • protrusio acetabuli
• traumatisch
• iatrogeen

Pathologie

1. Impingement
   1. te weinig beweeglijkheid in opening acetabulum
   2. foute oriëntatie acetabulum
2. Progressief ontstaan van
   1. labrumletsels
   2. ganglionformatie
   3. ossificatie labrum (anterieur of lateraal)
3. Verdere overbedekking heupkom
4. Impingement
5. …

Diagnose

FAI wordt slecht gediagnosticeerd en behandeld

• Symptomen

  Liespijn

  • erger bij flexie, endorotatie, adductie
  • erger bij sporten, langdurig wandelen/zitten/rijden
  Important

  PUBALGIE =/= diagnose

  Vaak ook geen klachten in lies

  • lage rugpijn
  • recidiverende hamstringproblemen
  • aspecifieke liespijn enkel bij KO

  Pijnlijke klik/doorzakkingsgevoel in heup

  • teken van labrumletsel

  C-sign

  • klachten aan voor/buitenzijde van de heup
  Important

  CAM is minder symptomatisch, vaker een toevallige vondst, wegens meer kraakbeenschade wat minder nociceptief is itt het labrum

• Klinisch onderzoek

  Anterieure impingement test

  Posterieure impingement test

  Wegroteren bekken bij mobiliseren heup in buiklig

• Beeldvorming

  Rx

  CAM IMPINGEMENT

  Bekken face en Dunn-view

  • alfa-angle

    • normaal 42°-47°

  • sfericiteit femurkop

  • kop-hals offset

    • normaal +/- 11mm

  • W-angle

    • normaal 20-40°

  • afwijkingen femur

    • korte femurhals
    • impingement bump

  PINCER IMPINGEMENT

  Bekken face

  • cross-over sign

    

  • ischial sign projection

    • acetabulumrand kruist ischio-ileale lijn (retroversie)

  • afwijkingen acetabulum

    • labrum ossificatie
    • os acetabuli (botappositie)
    • coxa profunda

  MRI-arthro

  Onderscheid DD

  • labrumlaesie primair
  • labrumlaesie secundair tgv impingement
  • avasculaire necrose
    • jongvolwassene met aspecifieke liespijn en quasi normale Rx

Behandeling

Zeer gunstig effect met conservatieve aanpak

• combinatie tractie en decoaptatie heup
• ontlastingsbrace 2x30 min/d
• optrainen extensoren en abductoren

Diagnostisch landschap