#Bewegingsstelsel #Orthopedie #Huisarts

Feedback:

• datum invullen
• niet op merknaam
• duidelijk alarmsymptomen vermelden
• motiveren waarom je een geneesmiddel kiest
• opties voor de toekomst
• duidelijk opties geven

Wat is het probleem/preciseer de diagnose

_(geslacht/ leeftijd/ klachten/relevante actieve problemen +
nuttige voorgeschiedenis + werkhypothese huidig probleem in 1-2 zinnen)
_

Probleem: toenemende last heupartrose rechts ondanks paracetamol 3g/d, bij 53 jarige patiënt met bekende zware artrose op congenitale heupluxatie + trauma. Overigens gezond tenzij hypertensie waarvoor chloortalidon 25 mg/d

Voorkeurgewrichten: Heup, Knie, Duim, PIP of DIP, duimbasis/radiale pols  - meestal 1 of enkele gewrichten

Symptomen:

• PIJN: bij startbeweging, en langdurig belasten. Toenemend in de dag. Later ook rustpijn en nachtelijke pijn
• STIJFHEID: startstijfheid en ochtendstijfheid die verbetert bij beweging
• BEWEGINGSBEPERKING: heup -endorotatie // deformatie en standverandering
• CREPITATIES: wrs door ruw opp + osteofyten langs ligamenten
• ZWELLINGEN: benige drukpijnlijk // weke delen of intra-articulair = hydrops of synovitis
• FLARE

Beloop: vaak normale veroudering - verschillend per persoon. Wisselende klachten, zelflimiterende flare. Blijvende schade obviously

Onderzoeken:

• anamnese, KO (inspectie, palpatie, bewegingsonderzoek)
• PBO en beeldvorming niet aangewezen tenzij vermoeden van osteochondritis dissecans, osteomyelitis, RA, SpA of een maligniteit

1. Definieer het therapeutisch doel

(bv genezend werken, verkorten ziekteverloop, vermijden complicaties acuut of op termijn, afremmen verergering ziekte, symptomatisch comort verbeteren)

Symptomatisch: pijn en klachten verlichten, levenskwaliteit verbeteren. Dagelijks functioneren behouden

2. Standaard therapie/geneesmiddelen

(niet-medicamenteus + geneesmiddelen, eerste, tweede, derde… keus)

A. Niet-medicamenteus

• Belang van blijven bewegen benadrukken (bv fietsen, zwemmen)

  • om te voorkomen dat klachten verergeren
  • spierontwikkeling geeft meer stabiliteit aan het gewricht + spieren kunnen krachten op gewricht beter opvangen

• Bij pijn: tijdelijk rusten maar gewricht regelmatig blijven bewegen

  • Ev koude/warme compressen voor wat verlichting
  • Zo snel mogelijk dagelijkse bezigheden hervatten

• Bij overgewicht: afvallen (want extra gewicht = extra belasting voor gewricht, zeker KNIE)

• Gebruik van een wandelstok bij klachten

• Indien nodig correctie van statiek

B. Medicamenteus

Gebruik van opioïden voor chronische artrosepijn is weinig onderbouwd:

Geen hard bewijs voor de werkzaamheid van cannabinoïden bij chronische artrosepijn.

Chondroïtine en glucosamine worden (vaak in combinatie) voorgesteld voor de behandeling van gonartrose. Geen enkele methodologisch sterke studie kon een gunstig effect op de artrosepijn bevestigen. De meeste preparaten zijn niet als geneesmiddel maar als voedingssupplement geregistreerd.

Harpagophytum is een plant die onder andere wordt voorgesteld bij gewrichtspijn. Geen enkele methodologisch sterke studie heeft een effect aangetoond bij artrosepijn [zie Folia augustus 2021].

Intra-articulaire corticosteroïden kunnen kortetermijnwinst geven op de pijn en ontsteking bij inflammatoire opstoten; het infectierisico en het mogelijk ongunstig effect op het kraakbeen bij repetitief gebruik moeten afgewogen worden tegenover de symptomatische winst.

Intra-articulair hyaluronzuur wordt gebruikt voor de symptomatische behandeling van gonartrose; een degelijke meta-analyse naar de werkzaamheid van hyaluronzuur vond geen klinisch significante superioriteit ten opzichte van placebo. De plaats van dit product staat niet vast.

3. Controleren op geschiktheid voor deze patiënt

(bestaande pathologie, co-medicatie, allergie)

4. Praktische uitvoering (voorschrift/advies)

(geef uitleg, maak voorschrift en geef instructies)

Achtergrondinformatie

Bij artrose denken veel mensen aan slijtage van de gewrichten. Dat is niet helemaal juist. Uw gewricht is niet versleten, maar er is wel iets in veranderd. Een gewricht verbindt twee botten met elkaar. Op de uiteinden van die botten zit een laagje kraakbeen. Dat kraakbeen is heel glad, zodat de gewrichten gemakkelijk kunnen buigen, draaien of strekken. Bij artrose is het kraakbeen dunner geworden. De oppervlakte is niet meer zo glad, maar onregelmatig. Daardoor bewegen de gewrichten minder gemakkelijk en gaan de botten als het ware schuren, wat dan ook pijnlijk is. Als het kraakbeen eenmaal is veranderd, is dat meestal blijvend. Artrose-evolutie niet echt beïnvloedbaar

Je kan hier bovenop ook iets krijgen wat wij een FLARE noemen = voorbijgaande, zelflimiterende ontsteking (door irritatie van het gewricht) met pijn, zwelling, lokale T↑

Artrose evolutie niet beinvloedbaar

Etiologie

Artrose maakt deel uit van het normale verouderingsproces maar kan ook te wijten zijn aan heel veel andere factoren:

• vroeger trauma
• overbelasting
• genetica, familiaal
• leeftijd >45j
• vrouwen
• mensen met overgewicht
• beroepen waarbij de gewrichten veel sterker belast worden

5. Evaluatie opstellen/controle afspreken

(vervolgafspraak en alarmtekens)

Controle

• Bij niet-medicamenteus → na 3maanden
• Bij medicamenteus → na 2w

Alarmsymptomen

• Ernstige klachten of pijn ONDANKS max behandeling → orthopedist

• Neurologische uitval

• Maagpijn (ulcus)

• Acuut ontstaan, pijn in rust, zwelling, warmte, rood, bew beperking, koorts → septische A, osteomyelitis

• Sportgerelateerde klachten bij intensieve sporters, onvoldoende herstel of herhaling -> fysiotherapeut

• Werkgerelateerde klachten → arbeidsgeneesheer

• Waarom kies je NSAID met PPI ipv paracetamol? Neemt al 2,5 g per dag en maximale dosis 3g, dus ik dacht niet dat dat het verschil ging maken + patiënt had wel maaglast vorige keer maar was nu meteen akkoord met dat opnieuw proberen

=> relatieve CI NSAID + chloortalidon? werkt minder goed + nierinsuff Ja maar ook alcohol als relatieve contra-indicatie voor paracetamol dus was een beetje moeilijke afweging, gewoon goed uitgelegd en ze waren wel akkoord met mijn redenering In het voorbeeld van de OSCE oefeningen van Thierry was er ook iemand met artrose en die nam dezelfde medicatie (chloortalidon) en thierry schreef ook NSAID, er was ook nog een beetje marge met paracetamol, maar de kans dat het hielp was niet groot (en nog extra leverbelasting door alcoholisme zou ik hier doorslaggevend zien voor geen paracetamol) Ja je moet gewoon de nierfunctie goed opvolgen

zou codeïne hier mogen? neen

• Welke organen hou je in de gaten bij paracetamol? Lever, zeker omwille van alcoholprobleem

Welke organen hou je in de gaten bij NSAID? Nier (zeker omwille van combinatie met chloortalidon), hart en gastro-intestinaal

• s er nog een andere optie voor pijnstilling? zwakke opioiden, maar risico op verslaving hier meewegen owv rook-en alcoholgedrag

• Bijwerkingen van NSAIDs en PPI

  NSAID: zeker GI klachten (zowel functionele als structurele!! zo noemde hij het): maagpijn, braken, ulcera dus + CV risico + nierinsufficiëntie aanhalen

• PPI: Is dit een gevaarlijk geneesmiddel op termijn?

Zijn zeldzame casussen van overlijden, MaagCa, fracturen en CV events beschreven bij langdurig gebruik.

• Werkingsmechanisme van NSAID?

Inhibitie COX-enzym waardoor secretie prostaglandines is geremd. We willen vooral de PG’s die voor inflammatie zorgen aanpakken (COX2), maar niet selectieve NSAIDs remmen ook de PG’s die voor maagmucosabescherming zorgen (COX1).

• Is er nog een andere optie voor pijnstilling? zwakke opioiden, maar risico op verslaving hier meewegen owv rook-en alcoholgedrag

• Bijwerkingen van NSAIDs en PPI

  NSAID: zeker GI klachten (zowel functionele als structurele!! zo noemde hij het): maagpijn, braken, ulcera dus + CV risico + nierinsufficiëntie aanhalen

• PPI: Is dit een gevaarlijk geneesmiddel op termijn?

Zijn zeldzame casussen van overlijden, MaagCa, fracturen en CV events beschreven bij langdurig gebruik. + anemie + b12-deficiëntie + geen calciumopname meer

• Werkingsmechanisme van NSAID?

Inhibitie COX-enzym waardoor secretie prostaglandines is geremd. We willen vooral de PG’s die voor inflammatie zorgen aanpakken (COX2), maar niet selectieve NSAIDs remmen ook de PG’s die voor maagmucosabescherming zorgen (COX1).

• Is er iets waarbij je moet letten op vlak van nieren? Wat? Chloorthalidon samen met je NSAID eventueel, slecht voor dehydratatie en acute nierinsuf
• Bij NSAID en diuretica heb je interactie op vlak van nieren, maar ook nog op iets anders buiten de nieren. Wat? Hyperkaliëmie? Bij kaliumsparende diuretica (Thiaziden)
• Wanneer zie je de pt best terug bij combo NSAID + chloortalidon?

Blijkbaar binnen 2-3 dagen al om nierfunctie te bepalen.