Otitis media

#NKO

  1. Wat is het probleem/preciseer de diagnose

    _(geslacht/ leeftijd/ klachten/relevante actieve problemen +
    nuttige voorgeschiedenis + werkhypothese huidig probleem in 1-2 zinnen)
    _

    Plots optredende, kortdurende (<3w) besmetting van het middenoor met ophoping van vocht en tekenen van een acute infectie.

    Indien geen aanwijzingen van acute infectie, maar wel vochtophoping, dan is er sprake van otitis media met effusie (OME).

    Indien deze infectie frequent voorkomt (3 of meer episoden in een half jaar of 4 episoden per jaar) dan spreekt me van een recidiverende otitis media.

    Zeer frequent voorkomende infectie op kinderleeftijd. Meest frequente reden om een arts te raadplegen.

    Klinisch onderzoek: otoscopie, tympanometrie, adiometrie

    Juiste diagnose essentieel om onnodige therapie te vermijden. Maak onderscheid tussen AOM en OME!

  2. Definieer het therapeutisch doel

    (bv genezend werken, verkorten ziekteverloop, vermijden complicaties acuut of op termijn, afremmen verergering ziekte, symptomatisch comort verbeteren)

    Complicaties vermijden (mastoïditis, meningitis)

    Symptoombestrijding (pijn en koorts verminderen)

    Verkorte ziekteduur (snellere genezing)

  3. Standaard therapie/geneesmiddelen

    (niet-medicamenteus + geneesmiddelen, eerste, tweede, derde… keus)

    Untitled 108.png|Untitled 108.png

    Antibiotica zijn in de regel dus niet geïndiceerd bij acute middenoorontsteking

    Orale antibiotica kunnen de duur van de pijn en de koorts verkorten bij:

    • bilaterale acute otitis media bij kinderen jonger dan 2 jaar
    • loopoor door spontane trommelvliesperforatie

    Orale antibiotica zijn geïndiceerd bij:

    • hoger risico voor complicaties (kind jonger dan 6 maanden, anatomische afwijkingen in NKO-gebied (zoals bij palatoschisis of het syndroom van Down), ooroperaties in de voorgeschiedenis (uitgezonderd trommelvliesbuisjes), gecompromitteerd immuunsysteem
    • ernstige algemene ziekteverschijnselen
    • wanneer na 3 dagen behandeling met paracetamol in voldoende hoge dosering en frequentie nog geen verbetering is opgetreden van koorts en/of pijn

    1. Watchfull waiting met symptomatische pijnbehandeling

      1. paracetamol
        1. oraal 60mg/kg/d in 4-6 doses
      2. ibuprofen
        1. oraal 20-30mg/kg/d in 3-4 doses
      3. oordruppels
        1. enkel bij geperforeerd trommelvlies of aanwezighed van een trommelvliesbuisje (want hoger risico op trommevliesperforatie)
        2. CAVE allergie en ototoxiciteit
      R/ paracetamol 1g
      Dt/ 1 doos 30 tabl
      S/ max 4x/d, liefst in een vast schema bij pijn      		 R/ ibuprofen EG 400mg
      Dt/ 1 doos 30 tabl
      S/ 3x/d bij de maaltijd

      Ter bescherming PPI bij meer dan 2 van volgende risicofactoren:
      - leeftijd 60-70j
      - ernstig invaliderende reumatoïde artritis
      - hartfalen of diabetes
      - hooggedoseerd NSAID

      R/ omeprazole 20mg
      Dt/ 1 doos van 28 tabl
      S/ 1x/d 1/2u voor het ontbijt

    2. Amoxicilline

      Eerste keus

      Volwassenen

      R/ amoxicilline 1g
      Dt/ 1 doos, 8 tabletten

      S/ 3 x 1g p.d. gedurende 5 dagen

      Kinderen

      R/ amoxicilline 250mg/5ml
      Dt/ siroop 100 ml
      S/ 75-200mg/kg p.d. in 3 giften gedurende 5 dagen (10d <2j oud)

    3. Amoxiclav

      Indien geen verbetering binnen 2-3d, halve dosis vervangen door amoxiclav (vrl tegen ‘niet verwachte kiem’, H influenza)

      Volwassene

      R/ amoxiclav 500mg/125mg

      Dt/ 1 doos, 16 tabletten
      S/ 3 x p.d. 1 tablet

      R/ amoxicilline 500mg
      Dt/ 1 doos, 16 tabletten

      S/ 3 x 1t ablet p.d.

      Kind

      R/ amoxiclav 62,5 mg / 5 ml
      Dt/ siroop 100 ml
      S/ 37,5-50 mg/kg/d in 3 giften

      R/ amoxicilline 250mg/5ml
      Dt/ siroop 100 ml
      S/ 37,5-50 mg/kg p.d. in 3 giften

    4. Cefuroxim axetil

      Bij niet-IgE-gemedieerde penicilline-allergie

      Volwassene

      R/ Cefuroxim 500mg

      Dt/ 1 doos 20 tabletten

      S/ 3 tabletten p.d. gedurende 5 dagen

      Kind

      R/ cefuroxim 250mg/5ml

      Dt/ siroop 100ml

      S/ 30 mg/kg p.d. gedurende 5 dagen

    5. Azithromycine oraal

      Bij IgE-gemedieerde penicilline-allergie

      Volwassene

      R/ azithromycine 500mg

      Dt/ 1 doos 3 tabletten

      S/ 1 tablet p.d. gedurende 3 dagen

      Kind

      R/ azithromycine 200mg/5ml

      Dt/ siroop 15 ml
      S/ 10mg/kg p.d. gedurende 3 dagen

      Opgelet: Gezien de toegenomen resistentie van de pneumokok voor macroliden (16 %) wordt aanbevolen om ernstig zieke kinderen met IgE-gemedieerde penicilline-allergie te verwijzen voor intraveneuze behandeling__.

      Bij OME eerder watchfull waiting met opvolging gehoor. Geen evidentie van langdurig gunstig effect van medicatie op resolutie OME in globale populatie.

  4. Controleren op geschiktheid voor deze patiënt

    (bestaande pathologie, co-medicatie, allergie)

  5. Praktische uitvoering (voorschrift/advies)

    (geef uitleg, maak voorschrift en geef instructies)

    Viral pathogenen slechts 5-20%

    Bacteriële pathogenen veel frequenter. Waaronder S. Pneumoniae meest frequent (30-55%) en meest virulent. Daarnaast ook H.Influenzae en M. Catarrhalis (infernal triade)

    VOORLICHTING

    • Gunstig verloop bij kinderen ouder dan 2 jaar: 80% geneest spontaan na 2-3d
    • Jongere kinderen: iets langer
    • TV perforatie kan zorgen voor loopoor -> minder pijn
    • Slecht horen is normaal tot enkele weken na OMA

    Bij trommelvliesperforatie (droog of loopoor): niet zwemmen

  6. Evaluatie opstellen/controle afspreken

    (vervolgafspraak en alarmtekens)

    Binnen 72u na opstarten AB wordt verbetering verwacht

    Uitblijven van verbetering vereist herevaluatie met ev aanpassen therapie

    Bij frequente episodes - preventie

    Alarmsignalen: afstand oor, roodheid, drukgevoeligheid retro-auriculair (mastoiditis), persisterende hoge koorts, verminderde alertheid, vertigo, braken, hoofdpijn, nekstijfheid…

    Bijvragen:

    IgE en niet IgE gemedieerde allergie: welke AB dan?

    • Waarom amoxicilline?

    • Wat zijn meest courante verwekkers?

    • Waarom 3x/dag en niet 1x/dag?

    • Waarom paracetamol en niet NSAID? Welke bijwerkingen heeft NSAID?

    • Stel dat ze ook hoestte, wat zou je dan voorschrijven daarvoor?

    • Waarom moet je amoxicilline goed gespreid over de dag geven?

    • Waarom amoxicilline? (BAPCOC, resistentie etc voorkomen)

      • Welke kiem wil je dan vooral voorkomen
      • Waarom geen amoxiclav?

    • Welke antibiotica indien de patiënt na 2 dagen niet beter is?

      • waarom clavulaanzuur toevoegen?
      • Wat is clavulaanzuur en welke kiemen wil je hiermee includeren?

    • Waarom paracetamol siroop ipv NSAID siroop gegeven (aangezien ik pct siroop had voorgeschreven)

    • Waarom wel bij Down AB en niet bij normaal kind

    • Alarmsymptomen

      • Voor wat ben je hier voornamelijk bang?
      • Wat zijn complicaties van acute otitis media.

      Fysiologische neusdruppels

      • Pro: onschuldig
      • Contra: weinig actief, soms weerstand kind

      Neusdruppels met vasoconstrictor “kind” (xylometazoline, oxymetazoline) CAVE vormen voor volwassenen, zeker niet PO vormen (risico/baten - )

      • Pro: iets langer werkend voor neus openhouden
      • Contra : Geen evidentie voor kortere duur OMA, potentieel ongewenste effecten (overdosering)