Faryngitis
Wat is het probleem/preciseer de diagnose
_(geslacht/ leeftijd/ klachten/relevante actieve problemen +
nuttige voorgeschiedenis + werkhypothese huidig probleem in 1-2 zinnen)
_
Locatie
| Faryngitis | infectie van de keel / pharynx |
| Tonsillitis | infectie van parenchym en slijmvlies van de keelamandellen/ tonsillen |
| Faryngotonsillitis | infectie van beide, meestal in combinatie of moeilijk onderscheid |
| Evt. aansluitende infectie van de lymfeklieren (groep A betahemolytische streptokok of staphylokok) | |
| Peritonsillair infiltraat | Bacterieel infilitraat van de tonsillen (evt post tonsillectomie) Voorstadium peritonsillair abces. KO geen onderscheid tussen beide |
Etiologie
| 40% viraal | - Rhinovirus, Coronavirus, Adenovirus, (para)influenzavirus - EBV (2%) = mononucleosis = ziekte v Pfeiffer S/ keelpijn, koorts, vermoeidheid Pijnlijke & vergrote halsLN Langer dan 7dagen Evt vergrote milt, icterus |
| 30% bacterieel | - 30% groep A beta hemolyt streptokok = streptococcus pyogenes o 2/3 niet actief o 1/3 actief - Groep B/C hemolyt streptokokken - Enterobacteria (s aureus) - Staphyl. Aureus - H. Influenza - Moxarella |
| 30% idiopathisch |
Symptomen:
= zelflimiterend na 7-10 dagen indien geen verhoogd risico op complicaties
| MILDE (viraal) | ERNSTIGE (bacterieel) | KINDEREN |
| - Acute keelpijn, rode keel - Gezwollen tonsillen/epiglottis/LN - Evt wit beslag - Koorts ** Mononucleosis gunstig natuurlijk beloop, minderheid blijft langdurig moe ** |
- Hoge koorts - Slikklachten - Grote functiebeperkignen - Rode keel met wit beslag - Zwelling submandibulaire lymfeklieren - Geen hoest |
- Koorts - Malaise - Prikkelbaarheid - Nachtelijk onrust - Slecht drinken |
Differentieer tussen ernstige en niet-ernstige keelontstekingen.
Ernstige keelontsteking bij:
- vermoeden van epiglottitis: koorts, snel progressieve keelpijn, pijn bij slikken, een veranderde stem, kwijlen, ernstige klachten maar weinig afwijkend keelonderzoek, tekenen van hogeluchtwegobstructie
- vermoeden van peritonsillair infiltraat: eenzijdige pijn (eventueel uitstralend naar ipsilaterale oor), ernstige slikklachten, kwijlen, mond niet kunnen openen, vergrote halslymfeklieren, stemverandering, afwijkende stand voorste farynxboog, uvula of tonsil;
- lymfadenitis colli: vooral bij kinderen (één tot vier jaar), grote pijnlijke lymfeklier waarboven rode warme huid, waarbij abcedering kan optreden;
- faryngotonsillitis bij een ernstig zieke patiënt.
In andere gevallen is sprake van een niet-ernstige keelontsteking (meestal faryngotonsillitis). Stel dan vast of er een verhoogd risico op complicaties is
Onderzoeken:
- Anamnese en ko (mond, keel, LNN, huid voor exantheem, neus, oren)
- Geen verbetering na 10d: PBO met WBV telling en differentiatie (immuunstoornissen opsporen) en EBV serologie (IgM, IgGà
Complicaties
Verhoogd risico bij:
- immuundeficiëntie
- gebruik van oraal corticosteroiden, DMARDs, biologicals…
- DM
- maligniteit
- sikkelcel
- alcoholabusus
- IV druggebruik
- asplenie
Bijvoorbeeld:
- Candida-faryngitis
- OMA/Sinusitis
- Peritonsillair infiltraat en ev abces
- Acuut reuma/acute glomerulonefritis
- Peritonsilair abces (zieke pt, ernstige slikklachten, shift van uvula naar lateraal of shift van tonsil naar mediaal)
1. Definieer het therapeutisch doel
(bv genezend werken, verkorten ziekteverloop, vermijden complicaties acuut of op termijn, afremmen verergering ziekte, symptomatisch comort verbeteren)
Symptomatische verlichting
Vermijden complicaties zoals peritoneaal abces (predisponerende factoren: roken, M, tss 21-40j)
2. Standaard therapie/geneesmiddelen
(niet-medicamenteus + geneesmiddelen, eerste, tweede, derde… keus)
A. Niet-medicamenteus
- Regelmatig drinken
- Op iets zuigen
- Keel warm houden
B. Medicamenteus
Voorlichting dat geen AB nodig is
| Middel | 1ste keuze: PARACETAMOL | 2de keuze: NSAID |
| Dosering | R/ paracetamol 1g Dt/ 1 doos 30 tabl S/ max 4x/d, liefst in een vast schema bij pijn |
R/ ibuprofen EG 400mg Dt/ 1 doos 30 tabl S/ 3x/d bij de maaltijd Ter bescherming PPI bij meer dan 2 van volgende risicofactoren: - leeftijd 60-70j - ernstig invaliderende reumatoïde artritis - hartfalen of diabetes - hooggedoseerd NSAID R/ omeprazole 20mg Dt/ 1 doos van 28 tabl S/ 1x/d 1/2u voor het ontbijt |
| Bijwerkingen | - Hepatotoxisch bij volw >10g en bij kinderen >150mg/kg (IV acetylcysteine) - Levertoxisch mogelijks bij kind, magere volw, hoogbejaarde, EtOH afhankelijk, ondervoed, nier- en leverinsuff - Zelden GI bijwerkingen |
NSAID: - ulcus - bloeding - risico hartfalen dr vochtretentie - BD-stijging - nierinsuff - hyperK PPI: - nausea, diarree - hoofdpijn - rash - rebound reflux bij plots stoppen |
Important
AB verkort de duur van de symptomen slechts met 1 dag, het is beter om symptomatisch te werkenAB enkel geindiceerd bij: ernstig zieke patienten (koorts, hevige slikklachten, moeilijk dagelijks functioneren, beslag, bedlederigperitonsilair infiltraat/peritonsilair abceslymfadenitis colirisicopatienten (immuundepressie, acuut reuma in voorgeschiedenis)
| Faryngotonsillitis | ||
| Feneticilline of fenoxymethylpenicilline, 7 dagen | > 10 jaar2-10 jaar< 2 jaar | 3 dd 500 mg3 dd 250 mg3 dd 125 mg |
| Bij penicillineallergie: azitromycine, 3 dagen | > 10 jaar< 10 jaar | 1 dd 500 mg1 dd 10-20 mg/kg, max. 500 mg/dag |
| Bij penicillineallergie en zwangerschap of borstvoeding: erytromycine, 7 dagen | 4 dd 500 mg | |
| Bij vermoeden peritonsillair infiltraat, lymfadenitis colli of uitblijven effect eerste antibioticum | ||
| Amoxicilline/clavulaanzuur, 7 dagen | volwassenenkinderen | 3 dd 500/125 mg3 dd 13,3/3,3 mg/kg, max. 3 dd 500/125 mg |
| Bij penicillineallergie: overleg met kno-arts over antibioticum en noodzaak kweek (punctie) |
| Middel | 1ste keuze: FENOXYMETHYLPENICILLINE | 2de keuze: AMOXICLAV |
| Dosering | Volwassene R/ peni-oral 1 000 000 IE Dt/ 1 doos van 15 tabl S/ capsule in zijn geheel innemen op een lege maag (1u voor of 2u na de maaltijd) [want voeding zorgt voor lagere bloedspiegels] 3-4 giften gedurende 7dagen Kind R/ Fenoxymethylpenicilline 500.000IE Dt/ 1 doos van S/ 50 000 IE/kg/d in 3 – 4 giften gedurende 7d Siroop voor kinderen R / Kaliumfenoxymethylpenicilline siroop zonder suiker voor kinderen aan 32,5 mg/ml of 50 000 IE/ml TMF S / 50 000 IE/kg per dag in 3 of 4 giften (= 1 ml/kg per dag in 3 of 4 giften) Penicilline-allergie Volwassene R/ azithromycine apotex 500mg Dt/ 1 doos van 3 tabl S/ 1x/d 3d Bij penicillineallergie en zwangerschap of borstvoeding: erytromycine, 7 dagen |
Volwassene R/ amoxicilline 500mg, clavulaanzuur 125mg Dt/ 1 dosis van 30 tabl S/3x/d gedurende 7d Kind R/ amoxicilline 125mg/5 ml, clavulaanzuur 31.25mg/5 ml Dt/ 1 fles 30/60ml S/ 3x/d 40/10mg/kg (500/125mg 3dd) R/ amoxicilline 250mg/5 ml, clavulaanzuur 62.5mg/5 ml Dt/ 1 fles 30/60ml S/ 3x/d 40/10mg/kg (500/125mg 3dd) |
| Bijwerkingen | Azithromycine - GI last - allergie - ototoxisch bij hoge dosis - reversibele leverstoornis CI |
- diarree, GI last - hepatitis - allergie |
3. Controleren op geschiktheid voor deze patiënt
(bestaande pathologie, co-medicatie, allergie)
| Middel | 1ste keuze: PARACETAMOL | 2de keuze: NSAID |
| Contra-indicaties | - Acute nierinsuff - Chronische nierinsuff 3g/d - Weinig overtuigend effect |
- Ulcus - Astma of urticaria bij inname ASA of NSAID - Nier- en leverinsuff - Ernstig hartfalen - ZS 2e/3e trimester |
| Interacties | NSAID: - bloeding bij SSRI, ASA, antitrombotica, EtOH - nefrotoxisch en nierfunctie slechter (p281!) - vnl belang: ulcus, hyperK, allergie, nierlijden - afraden bij ZS PPI: - door zuurverandering minder resorptie itraconazol, Fe, protease-I, proteinekinetica → interval 2u voor, 4u na - substraat en inhibitor CYP 2C19 → clopidogrel 12u verschil in toediening (p20 |
| Middel | ||
| Contra-indicaties | Fenoxymethylpenicilline - IgE gemedieerde penicilline overgevoeligheid Azithromycine - QT-verlenging |
- IgE gemedieerde penicilline overgevoeligheid - icterus of leverstoornis bij vorige behandeling |
| Interacties | Azithromycine - inhibitor P-gp - QT-verlenging |
- maculopapuleuze rash bij allopurinol (ook bij EBV en lymfatische leukemie) - dosis minderen bij nierinsuff |
Bij alle AB - bijw:
- schimmelgroei id mond of vagina, diarree
- interactie: AB kunnen de VIT K antagonisten versterken (monitor INR)
4. Praktische uitvoering (voorschrift/advies)
(geef uitleg, maak voorschrift en geef instructies)
R/ fenoxymethylpenicilline 1 000 000 IE
Dt. 1 doos 15 tabletten (eigenlijk voor 5d, niet voor 7; anders 2 dozen voorschrijven)
S/ 3x per dag 1 tablet; 1 uur vóór de maaltijd
Achtergrondinformatie
- Keelpijn gaat meestal vanzelf over binnen 10 dagen.
- Een verkoudheidsvirus is vaak de oorzaak.
- Regelmatig koud water drinken of op een snoepje zuigen, kan helpen tegen de pijn.
- Neem bij heftige pijn paracetamol.
- Antibiotica hebben bij keelpijn meestal geen zin. Ook hebben ze nadelen.
5. Evaluatie opstellen/controle afspreken
(vervolgafspraak en alarmtekens)
Controle
- als klachten sterk verergeren of 10 dagen na het ontstaan niet verbeteren
- 2d na AB bij persisterende klachten of verergeren (bij AB moet <48u verbetering zien)
- Diagnose herevalueren; evt mononucleososis (leukocytendifferentiatie)
- bij vermoeden peritonsillair infiltraat/abces
- eerste 2 dagen dagelijks
- daarna bij eventuele verergering
Alarmsymptomen = verwijzen
- Keelpijn persisteert >14d of verergering na 1w → opnieuw consultatie met BO (denk aan EBV/mono)
- Dreigende hogeluchtwegobstructie of vermoeden van epiglottitis → doorverwijzen naar ZH
- Vermoeden peritonsillair absces en bij een infiltraat → start zelf AB of verwijs door naar NKO arts
- Vermoeden zeldzame aandoeningen zoals agranulocytose of leukemie
- Lymfadenitis colli bij een ernstig zieke patiënt of bij abcedering → doorverwijzen
- Candida-faryngitis die niet reageert op behandeling
-
5 recidieven → tonsillectomie via NKO arts