Migraine

#Neurologie

Wat is het probleem/preciseer de diagnose

_(geslacht/ leeftijd/ klachten/relevante actieve problemen +
nuttige voorgeschiedenis + werkhypothese huidig probleem in 1-2 zinnen)
_

Epidemiologie:

Symptomen:
ZONDER AURA MET AURA
A. Ten minste vijf aanvallen van hoofdpijn voldoen aan criteria B , C en D.

 

B. Duur hoofdpijnaanval 4-72 uur (max 3 dagen, onbehandeld of niet succesvol behandeld).

 

C. Hoofdpijn voldoet aan twee of meer van de volgende karakteristieken:

1.                  Eenzijdig, frontotemporaal (hemicrania);

2.                  kloppend, pulserend, bonzend;

3.                  matig tot ernstig (verhindert dagelijkse activiteiten);

4.                  toename bij lichamelijke inspanning (zoals traplopen) of vermijden van lichamelijke activiteiten.

 

D. Gedurende de hoofdpijn minstens een van de volgende symptomen:

-          misselijkheid ± braken;

-          overgevoeligheid voor licht en geluid (fotofobie, fonofobie).

 

E. Het wordt niet veroorzaakt door een andere aandoening.		 A. Minstens twee migraineaanvallen voldoen aan criteria B -D.

 

B. Aura bevat ten minste een van onderstaande criteria, zonder spierzwakte: volledig reversiebel

-          visuele symptomen (zoals flikkerscotomen, vlekken of lijnen en/of verlies van visus);

-          sensibele symptomen (zoals prikkelingen en/of verdoofd gevoel);

-          dysfatische spraakstoornis.

 

C. Ten minste twee van de volgende karakteristieken:

-          homonieme visuele symptomen en/of enkelzijdige sensibele symptomen; bijkomend verlies of verstoring van de centrale visus kan optreden;

-          ten minste 1 aurasymptoom ontwikkelt zich geleidelijk over ≥5 minuten en/of verschillende aurasymptomen volgen elkaar op in ≥5 minuten;

-          elk aurasymptoom duurt ≥5 minuten en <60 minuten.

 

D. Hoofdpijn voldoet aan de criteria B -D van migraine zonder aura. Deze hoofdpijn begint tijdens de aura of volgt op de aura binnen 60 minuten.

 

E. Het wordt niet veroorzaakt door een andere aandoening.
Episodische migraine Chronische migraine Menstruele migraine
-          Terugkerende aanval

-          Duur: 4u-3d

-          1/jaar tot 2/w		 -          >15 d per maand

-          criteria voor migraine minstens 8 dagen voldaan zijn		 -          2d voor - 3d na start menses

-          In 2/3 vd cyclus

-          Evt ook op andere momenten in cyclus

Onderzoeken:

Important

Alarmsymptomen → beeldvorming MR

1. Definieer het therapeutisch doel

(bv genezend werken, verkorten ziekteverloop, vermijden complicaties acuut of op termijn, afremmen verergering ziekte, symptomatisch comort verbeteren)

Symptomatische verlichting

Profylactisch, preventie bij > 2 aanvallen per maand

2. Standaard therapie/geneesmiddelen

(niet-medicamenteus + geneesmiddelen, eerste, tweede, derde… keus)

A. Niet-medicamenteus

B. Medicamenteus

Volwassenen:

ACUTE BEHANDELING
Middel Paracetamol (lichte aanval) NSAID (lichte aanval) Triptanen (ernstige aanval) Anti-emeticum of gastroprokineticum
Dosering R/ paracetamol 1g
Dt/ 1 doos 30 tabl
S/ max 4x/d, liefst in een vast schema bij pijn (om de 4u bv)		 R/ ibuprofen 400mg
Dt/ 1 doos 30 tabl
S/ 3x/d bij de maaltijd

Ter bescherming PPI bij meer dan 2 van volgende risicofactoren:
- leeftijd 60-70j
- ernstig invaliderende reumatoïde artritis
- hartfalen of diabetes
- hooggedoseerd NSAID
of indien >70j of maagcomplicatie in voorgeschiedenis

R/ omeprazole 20mg
Dt/ 1 doos van 28 tabl
S/ 1x/d 1/2u voor het ontbijt		 R/ Sumatriptan 50mg
Dt/ 1 doos 12 tabletten
S/ 1 tablet bij aanval, max 5 tabletten/d, interval 2-4u

Tweede dosis wordt niet aangeraden indien eerste migraineaanval niet reageerde → neem niet-opioid analgeticum

Indien er wel een antoord is en de hoofdpijn keert terug: een 2de en 3de dosis mag ingenomen worden maar minimaal 2 uur wachten tussen de dosissen		 R/ motilium instant 10mg
Dt/ 1 doos 30 orodisp tabl
S/ max 3x/d een tablet laten smelten
onder de tong, nemen indien nodig

R/ metoclopramide


Domperidone max 1w
Bijwerkinge - Hepatotoxisch bij volw >10g en bij kinderen >150mg/kg (IV acetylcysteine)

- Levertoxisch mogelijks bij kind, magere volw, hoogbejaarde, EtOH afhankelijk, ondervoed, nier- en leverinsuff

- Zelden GI bijwerkingen

-MEDICATIE-AFHANKELIJKE HOOFDPIJN		 NSAID:
- ulcus
- bloeding
- risico hartfalen dr vochtretentie
- BD-stijging
- nierinsuff
- hyperK
-MEDICATIE-AFHANKELIJKE HOOFDPIJN

PPI:
- nausea, diarree
- hoofdpijn
- rash
- rebound reflux bij plots stoppen		 Zwaar gevoel op borstkas
Slaperigheid
Duizeligheid
Nausea, braken		 - galactorree
- impotentie
- slaperig
- extrapyramidale stoornissen
- tardieve dyskinesie
Important

Let op dosering (voldoende hoog) en moment van inname (begin van hoofdpijn)

Important

  • Overweeg combinatie paracetamol en NSAID bij onvoldoende effect van alleen paracetamol, NSAID of triptaan. Combineer bij onvoldoende effect hiervan paracetamol of NSAID met een triptaan.- Overweeg een NSAID en triptaan als initiële aanvalsbehandeling als de aanval wel onderdrukt is met triptaan, maar binnen 24 uur terugkomt.

ONDERHOUDSBEHANDELING (bij ≥ 2 aanvallen/maand)
Middel Beta-blokker Anti-epileptica (Topiromaat, Valproïnezuur) Amitriptyline Candesartan (off-label)
Dosering R/ Metoprolol 100mg
Dt/ 1 doos 100 tab
S/ 100-200mg pd in 2 dosissen		 R/ Topiramaat 25mg
Dt/ 1 doos 100 tabl
S/ start 25mg/d in 1
dosis, traag verhogen tot 100mg/d in 2 dosis IN 4-8w		 R/ redomex 10mg Dt/ 1 doos van 100 tabl
S/ 1x/d, dan ev naar 25mg en ophogen tot max 75 – 100mg
’s avonds innemen
Bijwerkingen - moe, inspanningstolerantie
-erectiestoornis
- sinus- bradycardie, V blok, erger hartfalen
- astma exacerbatie
- koude extremiteiten
- vaatspasme, raynaud
- slaapstoornis
- depressie
- opstoot psoriasis
- insulineresistentie		 - tragere woordvinding
- slaperig
- vermoeid
- beven
- ataxie
- duizelig
- hoofdpijn
- gewichtsverlies		 - gewichtstoename - orthostatische hypotensie
- sedatie
- hartgeleidingsstoornis
- anticholinerg (droge mond, obstipatie, wazig, urineretentie, transpireren, bemoeilijkte mictie)
- glaucoom
  1. Bètablokker of candesartan
    1. (voorkeur metoprolol)
  2. Anti-epileptica
    1. topiromaat of valproinezuur
  3. Amitriptyline
    1. Overweeg een ecg voor start bij bestaande cardiovasculaire aandoeningen of bij patiënten > 65 jaar.
Important

Te verwachten effect slechts 20-50% reductie, maak duidelijk dat dit geen wondermiddel is. Succes wordt beschouwd als halvering aantal migrainedagen. Pas effect merkbaar na 2-3 maanden.

Important

Start met lage dosering en bouw bij onvoldoende effect stapsgewijs op om bijwerkingen te voorkomen. Meet voor start bètablokker bloeddruk en pols.

Important

Bij onvoldoende effect van paracetamol of ibuprofen bij kinderen <12j naar neuroloog of kinderarts verwijzen (verdere diagnostiek en instellen op triptanen)

Important

Denk ook ev aan gastroprokinetica bij braken

3. Controleren op geschiktheid voor deze patiënt

(bestaande pathologie, co-medicatie, allergie)
Middel Paracetamol (lichte aanval) NSAID (lichte aanval) Triptanen (ernstige aanval) Anti-emeticum
Contra-indicaties - coronair lijden, CVA, perifeer arterieel vaatlijden
- niet-gecont HT
- hemiplegie
- oftalmologe migraine, hersenstam-aura bij migraine,
migraine met verlengd aura		 - prolactinoom
- risico QT-verlenging
-leverinsufficiëntie
Interacties - ergot + triptanen → CI!
- serotoninesyndroom bij SSRI,
MAO-I, substraat van MAO-I		 - QT-verlenging bij GM die dit (p15) verlengen en bij GM die CYP 3A4 inhib zijn
-versterken ongewenste effecten antipsychotica
- minder effect door anticholinergica
- versnelde maaglediging
Middel Beta-blokker Anti-epileptica (Topiromaat, Valproïnezuur) Tricyclische antidepressiva (Amitriptyline) Candesartan
Contra-indicaties - hypotensie
- sick sinussyndroom
- 2e/3e graads AV-blok
- ASTMA!
- niet gecontrol hartfalen
- IV verapamil		 ZS - OAC (hormoonspiraal,
koperspiraal, prikpil veilig		 - MAO-I
- AMI
- aritmie, AV-blok -leverinsufficiëntie
- afgeraden bij ZS (alle TCA’s kunnen een teratogeen effect hebben)
Interacties - hypo + antidiabetica
- ergot + vaatspasme - mindere werking B-agonist
- substraat CYP2D6
- NIET abrupt stoppen		 ZS - OAC (hormoonspiraal,
koperspiraal, prikpil veilig		 - substraat CYP2D6
- versterkt effect sympaticomimetica
- serotonerg syndroom + SSRI - MAO-I - anticholinerg effect + anticholinergica - sedatie + sedativa - EtOH - hyponatriemie + NSAID - thiazide - lisdiuretica - carbamazepine
- convulsie bij GM die dit geven

4. Praktische uitvoering (voorschrift/advies)

(geef uitleg, maak voorschrift en geef instructies)

Achtergrondinformatie

Migraine is een neurovasculaire hoofdpijn of een neurale prikkeling die leidt tot vernauwing en verbreding van de BV. Dit leidt tot stimulatie CZS. De aanval treedt aanvalsgewijs op en duurt max 3d.

5. Evaluatie opstellen/controle afspreken

(vervolgafspraak en alarmtekens)

Controle

Alarmsymptomen

  1. Veranderende symptomen?
    1. Nieuwe hoofdpijn bij 50+
    2. eerste migraine >40j
    3. Veranderd pijn patroon
    4. Hoofdpijn <6j
  2. Ernst?
    1. Acuut, zeer hevig pijn (first or worst)
    2. Meningitis = koorts, BWZ daling, nekstijfheid
    3. Hoofdpijn met visusproblemen!
    4. Neurologische uitval
  3. Bijzondere omstandigheden?
    1. ZWS: nieuwe hoofdpijn
    2. ouderen: temporale pijn, (en/of visusstoornissen)
    3. Na trauma = toenemende pijn
    4. zeer hoge RR & hevige pijn
    5. VG van kanker, HIV, Immuundeficientie
  4. Ruimte innemend proces?
    1. Progressieve verergering, ochtendbraken, houdingsafh, drukverhoging
    2. Focale neuro afwijkingen, persoonlijkheidsveranderingen
    3. Achteruitgaan werk of schoolprestaties
  5. Atypische aura (>1u) gepaard gaat motorische zwakte?