#Nefrologie

Wat?

Acute vermindering, over uren/dagen van de excretiefunctie van de nier.

Oorzaken?

Acuut

• Hemodynamisch gemedieerd prerenaal nierlijden

  • Wat?

    Gedaalde nierperfusiedruk met eventueel een veralgemeende weefselhypoperfusie
    Glomeruli, tubuli en interstitium structureel intact
    → MAAR kan evolueren naar tubulaire schade met acute tubulusnecrose

    `!!Reversibel als de oorzaak tijdig kan gecorrigeerd worden'

  • Eigenschappen?

    Hoge zout en water reabsorptie
    → poging om perfusiedruk te herstellen
    → Lage natriurese {Na}u < 20 mmol/l
    → Lage FEna < 1% (onderscheid maken met ATN > 2%)

    !!Bij diuretica kan FEna en {Na} urine hoog zijn
!! FEna kan laag zijn bij glomerulonefritis (dan wel hematurie en proteïnurie en bij rhabdomyolyse en contrastnefropathie)

    Oligurie < 500ml/d
    → obligaat symptoom van prerenaal nierlijden
    → geconcentreerde urine

    Gedaalde GFR
    → normale compensatiemechanisme onvoldoende (VD preglomerulair & VC postglomerulair)
    → Stijgend serum ureum (>>>) en creatinine {1mg/dl} (>)
    {Ureum} stijging kan ook door corticosteroïden of gastro-intestinale bloeding

    Leeg urinesediment
    → (nog) geen nierschade, puur een verlaagde perfusiedruk
    → geen uitgesproken proteinurie

  • Oorzaken?

    • Hypovolemie
      Dehydratie
      Bloeding
      Diarree
      Braken

    • Hypotensie

    • Gedaald effectief circulerend volume
      Hartfalen
      Sepsis
      Nefrotisch syndroom (zelden)

    • Renale perfusie stoornis
      A. renalis stenose
      Geïsoleerde daling nierperfusiedruk

    • Levercirrhose (hepatorenaal syndroom)
      Geïsoleerde daling nierperfusiedruk

    • Medicatie
      beinvloeding autoregulatie nie
      → reeds prerenaal nierlijden bij beperkte hypotensie of ondervulling
      NSAID, ACE-I, Angiotensine II receptor blokker

  • Behandeling?

    • Herstel van de renale perfusiedruk!
      → opvolgen van diurese (makkelijk en goedkoop)

    • Vermijden van nefrotoxische producten (joodhoudend contrast) en hypotensie

    • Vermijden medicatie die autoregulatie nier beinvloedt
      → Raasblokkeerders, NSAID

    • Dosisaanpassing van renaal geklaarde medicatie
      → moet verlaagd worden door verminderde nierklaring

    Geen diuretica bij prerenaal nierlijden obv hypovolemie

• Acute tubulusnecrose

  • Wat?

    Een intrinsiek renaal probleem
    → door ischemie verlies (in functie) van tubuluscellen

    3 mechanismen:

    • Gedaalde GFR
    • Back leak
    • Tubulaire obstructie

    3 oorzaken:

    • geëvolueerd < prerenaal nierlijden (post-ischemisch)
    • sepsis
    • toxisch

  • Eigenschappen?

    GFR gedaald
    → door obstructie tubulaire cellen
    → stijgend serum ureum en serum creatinine
    → gedilueerde urine door tubulaire dysfunctie

    Proximale tubulusschade
    → lage zout en HCO3 reabsorptie
    → acidose
    → hoge FEna > 2%
    → natrium > 40 mmol/l

    Back leak van filtraat
    → tight junctions tubuluscellen gaan verloren

    Sediment
    → geen WBC, RBC
    → ev. granulaire- & epitheelcilinders (nooit bij prerenaal nierlijden) door necrose tubulaire cellen
    → geen uitgesproken proteïnurie

    Niet obligaat oliguur
    → vaak normale diurese door geringe reabsorptie
    → indien oligurie, vaak ernstiger
    → wel lage urineosmolaliteit (niet geconcentreerd)

  • Oorzaken?

    Sepsis

    Onbehandeld prerenaal nierlijden
    → postischemische ATN

    Toxisch
    → Endogeen (Hb, Myoglobine, Bilirubine)
    → Exogeen (jodiumhoudend contrast, aminoglycosiden, cisplatinum, ethyleenglycol~antivries)

  • Behandeling?

    Herstel na 7 - 21 dagen
    → na regeneratie tubulaire cellen
    → tijdens herstel vaak polyurie
    → nood aan nierfunctievervangende therapie (hemodialyse)

    Geen medicamenteuze behandeling
    → puur supportief
    → nefrotoxische medicatie (joodhoudend contrast) en hypotensie vermijden

    Dosisaanpassing van renaal geklaarde medicatie

    Stoppen van medicatie die autoregulatie beïnvloeden (NSAID & RAAS-blokkeerders)

    Vullingstoestand optimaliseren
    → bij overvulling (diuretica itt PRN, vochtbeperking, ultrafiltratie via dialyse)
    → lisdiuretica begunstigen echter het herstel van ATN niet en kunnen aanleiding geven tot bijwerkingen

    Complicaties vermijden en behandelen
    → Hyperkaliëmie
    → Acidose
    → Overvulling

    *Geen onmiddelijk herstel
    → ondertussen nierfunctie vervangende therapie (ook tijdens polyure fase)

• Acute tubulo-interstitiële nefritis

  • Eigenschappen?

    Aspecifieke klachten
    → soms asymptomatisch
    → rash, koorts, flankpijn (grote gezwollen nieren)
    → eosinofilie
    → oplopend serumcreatinine
    → oligurie is mogelijk (geen dysurie of pollakisurie)

    Urinesediment
    → leukocyten
    → WBC cilinders (ev ook RBC)

    Urinekweek
    → negatief

    Bilateraal

    Grote nieren

  • Oorzaken?

    Medicatie
    → Penicillines, cefalosporines, quinolones, PPI, NSAID en immunotherapie

    Echter vrijwel alle medicatie kan aanleiding geven tot interstitiële nefritis

    Infecties
    → CMV, legionella

    Auto-immuunziekten
    → Sarcoïdose, Sjögren, lupus

  • Behandeling?

    Allergische interstitiële nefritis
    → stoppen van mogelijk verantwoordelijke medicatie

    Corticosteroïden (inflammatie milderen)

    Onderliggende infectie behandelen

    Meestal recuperatie nierfunctie, doch soms herstel onvolledig door fibrose

  Niet = pyelonefritis

  

• Postrenaal

  AKI door urinaire obstructie

Chronisch

Bijzondere vormen

• Contrast nefropathie

  • Wat?

    Jodiumhoudende contraststoffen
    → direct toxisch voor tubulaire cellen
    → vasoconstrictie
    → toxiciteit is dosisafhankelijk

    Klinische diagnose
    → uitsluiten van andere oorzaken

  • Eigenschappen?

    Creatinine stijging binnen 24-48u na toediening

    → daling na 3-7 dagen

    Meestal bewaarde diurese

    → zelden oliguur

    Urinesediment leeg

    → ev. epitheelcelcilinders

  Vaak vals positief proteïnurie
FEna soms < 1%

  • Behandeling?

    Meestal reversibel
    Snel herstel

  • Preventie?

    Volume depletie vooraf behandelen
    NSAID stoppen
    Toediening vocht pre- en postprocedure

  • Risico’s?

    Voorafbestaand nierlijden

    Gedaalde renale perfusie

    Multipele myeloom

    Afhankelijk van dosis contrast

    Interventionele angiographie

• AKI door rhabdomyolyse

  • Wat

    Bij spierafbraak komen spierenzymen vrij in het bloed (CK, LDH, myoglobine).
    → tubulaire obstructie door heempigmentcilinder
    → renale ischemie door vasoconstrictie en ondervulling

  • Eigenschappen?

    GFR daalt
    → serumcreatine stijgt (ook door spierafbraak) (ook LDH stijging)

    Ionenstoornissen zoals hyperkaliëmie

    Urine roodbruin
    → myoglobine

  • Oorzaken?

    Crush syndroom

    Hevige inspanning

    Hitte & intoxicatie

    Statines, colchicine en cocaïne

    Virale infecties

  • Gevolgen?
    **Hyperkaliëmie **

• Aminoglycosiden

  Direct toxisch voor tubulaire cellen

  Eigenschappen?

  Bewaarde diurese

  Oplopend serumcreatinine

  Hypokaliëmie

  Hypomagnesiëmie

• Hepatorenaal syndroom

  • Wat?

    Ernstig leverlijden en portale hypertensie

    → Door renale hypoperfusie

  • Eigenschappen?

    Oligurie

    Extreem lage natriurese en FEna

    Oplopend serumureum en -creatinine

    Oedeem

    Ascites

  • Behandeling?

    Nierfunctie herstel niet met vulling

• Acute cortexnecrose

  Corticale schade met irreversibel functieverlies van de glomeruli

  Partieel of volledig

  Recupereert niet, irreversibel

• AKI door tubulaire kristalvorming

  • Wat?

    ~ kristalnefropathie

  • Eigenschappen?

    Geen symptomen tot flankpijn

    Urinesediment

    → leucocyturie

    → hematurie

    → kristallurie

  • Oorzaak?

    Antivirale medicatie
    → acyclovir, protease inhibitoren

    Amoxicilline in hoge dosis

    Sulfonamiden

    Oxalaat
    → vit C intoxicatie
    → ethyleenglycol (antivries)

    Methotrexaat

    Acute urinezuurnefropathie
    → bij tumorlyse syndroom

  • Preventie?

    Doseren medicatie
    → ook traag infunderen

    Voldoende hydrateren

    Evt PH urine wijzigen om oplosbaarheid te verhogen

    Bij tumor lysis syndroom
    → allopurinol

    Gevolgen?

    Stijging serumcreatinine en/of vermindering diurese

    Uremische afvalstoffen worden geretineerd

    Stoornissen in eletrolyt-, zuur/base- en waterhuishouding