#Klinische-vaardigheden #Pneumologie

Inspectie

• Kleur

  Cyanose

  vooral lippen en oorlellen

  Enkel bij ernstig ademtekort

• Ademhaling

  • Frequentie

    Normaal 14-20x/min

  • Duur

    Normaal is de duur van inademing iets korter dan uitademing (5/6)

    Verlengd expirium komt voor bij astma en COPD

  • Kortademigheid

    Na uitkleden of reeds bij het praten?

    Neusvleugel ademen (verhoogde ademarbeid)

    Hulpademhalingsspieren

    Voorkeurshouding (bij hevige kortademigheid zal de patiënt verkiezen om te zitten)

• Vingertoppen en -nagels

  Clubbing? (teken van chronische longziekten - bv COPD of muco)

• Vorm en symmetrie thorax

  • Structurele afwijkingen

    Thoracale kyfoscoliose

    Pectus carinatum

    Pectus excavatum

  • Tonvormige thorax

    Toegenomen voor-achterwaartste diameter met horizontaalstand ribben

    typisch voor hyperinflammatie bij chronisch obstructief bronchiaallijden

  • Verminderde adembewegingen aan 1 zijde

    Eenzijdige pathologie

  • Paradoxale bewegingen

    Flail chest

    Intrekken intercostale zones

  • Oppervlakkige venetekening

    Vena cava superior syndroom

• Projectie longen

  Apex 2-4 cm boven medioclaviculaire lijn

  Onderrand ventraal kruist 6de rib medioclaviculair en 8ste rib midaxillair

  Onderrand dorsaal rond processus spinosus D10

Palpatie

Drukpijnlijke punten

Afwijkingen opgemerkt bij inspectie

Ligging van de trachea (niet-mediaan?)

Schildklier en lymfeklierstations oksel, hals en fossa supraclavicularis

Thoraxexcursie tijdens ademen

Auscultatie

• Auscultatie

  Stethoscoop opwarmen

  Bovenlichaam ontbloten

  Laat patiënt diep in en uit ademen met open mond

  Luister op iedere plaats lang genoeg naar volledige ademcyclus (in- en expiratie)

  Beluister steeds volledige thorax systematisch en symmetrisch!

  Begin hoog genoeg! (fossa supraclavicularis)

  Zowel ventraal als dorsaal (handen op contralaterale schouder)

  Beschrijven wat je waar hoort

  Ieder punt onmiddelijk met contralaterale zijde vergelijken!

  *Ventraal

  • Minimum 4 punten
  • De patiënt ligt in ruglig

  *Dorsaal

  • Handen op contralaterale schouder leggen zodat schouderbladen uiteengaan
  • Minimum 5 punten

  *Lateraal

  • Minimum 3 punten
  • Handen op contralaterale schouder leggen zodat schouderbladen uiteengaan

• Longgeluiden

  • **Normaal vesiculair ademgeruis

    Zacht ruisend geluid hoorbaar over de alveoli

    Hoorbaar tijdens inademing en nog zachter tijdens uitademing

    Bij gezonde mensen over alle longvelden

    Verhouding hoorbare inademing over uitademing is 3/1

    itt tot de verhouding inademing over uitademing 5/6 extern zichtbaar

    → uitademing bij ausculatie slechts beperkt hoorbaar

    !! Bij een verlengd expirium (3:2 bv) → obstructieve longziekte zoals astma of COPD !!

    ![[07_normaal_vesiculair_ademgeruis.mp3]]

  • **Normaal tracheaal ademgeruis

    Turbulair geluid dat ontstaat thv larynx en grote luchtwegen (waar zich weinig alveoli bevinden)

    Normaal enkel te horen boven de trachea en grote bronchi

    Ventraal: driehoek met basis naar de hals en punt langsheen rechter sternumwand, tot ongeveer 3de intercostaalruimte

    Dorsaal: tussen schouderbladen

    Intenstiteit van dit geruis is luider en scherper

    Geruis is hoorbaar tijdens volledige inademing en uitademing

    ![[06_normaal_tracheaal_ademgeruis2.mp3]]

  • **Bronchiaal ademgeruis

    Pathologisch indien buiten het gebied van trachea en hoofdbronchi

    ![[09_bronchiaal_ademgeruis.mp3]]

  • **Crepitaties

    Sneeuwkraken

    Alveoli die tijdens het inspirium plots opengaan

    → wordt dus voornamelijk inspiratoir waargenomen

    Grovere inspiratoire crepitaties kunnen wijzen op longfibrose

    Grove in- en expiratoire crepitaties (velcro-crepitaties) worden gehoord bij longfibrose en bronchiëctasieën

    ![[08_crepitaties.mp3]]

  • **Stridor

    Inspiratoir

    Bij vernauwing van de centrale luchtweg (naabootsbaar door stembandsluiting)

    ![[10_stridor.mp3]]

  • **Ronchi

    Voornamelijk expiratoir

    Door secreties in de luchtwegen

    → laat patiënt krachtig hoesten

    ![[11_ronchi.mp3]]

  • **Wheezing

    Wijzend op luchtwegvernauwing

    Diffuse wheezing → diffuse luchtwegvernauwing (asthma bv)

    Gelokaliseerde wheezing → gelokaliseerde vernauwing (tumor bv)

    ![[12_wheezing.mp3]]

  • **Fijne crepitaties

    Fijne eindaspiratoire crepitaties kunnen bij oudere, obese of bedlederige mensen nog normaal zijn

    → typisch dorsobasaal

    Evt bij beginnen linksdecompensatie of pneumonie

    ![[13_fijne_crepitaties.mp3]]

  • **Pleurawrijven

    Laagfrequente krakende geluiden (~ crepitaties)

    Zowel in- en expiratoir (itt crepitaties)

    Door het over elkaar wrijven van beide pleurabladen waarbij de smering van het pleuravocht is weggevallen (bv pathologisch onregelmatig oppervlak)

Percussie

Ventraal en dorsaal

Handen op contralaterale schouder leggen zodat schouderbladen uiteengaan bij dorsaal

Bilateraal

• Kwaliteit onderliggend longweefsel

  • Normaal (sonoor)

  • Mat (gedempt)

    Over orgaan dat geen lucht bevat

    Of waar long minder lucht bevat (pneumonie, atelectase)

    Of waar long door vast weefsel van binnenzijde thorax verwijderd wordt (pleuravocht, pleuraverdikking)

  • Tympaan (hypersonoor)

    Onderliggende organen bevatten meer lucht dan normaal (pneumothorax, emfyseem)

• Longgrenzen

  Zoek overgang sonoor - mat (meestal thv T10)

  Laat vinger staan en vraag patiënt diep inademen

  → wordt terug sonoor

  → nu overgang op T12

Aanvullend onderzoek

• Stemfrenitus

  Laat patiënt met luide stem 88 zeggen

  Palpeer met palmaire zijde van beide handen de thoraxwand op verschillende plaatsen

  • In normale omstandigheden is de stemfrenitus het duidelijkst interscapulair en rechts>links.
  • Stemfremitus neemt toe wanneer de densiteit van het longweefsel toeneemt, bijvoorbeeld in geval van longconsolidatie bij pneumonie.
  • Stemfremitus daalt wanneer de transmissie afneemt, bijvoorbeeld in geval van bronchiale obstructie, pleura-uitstorting, pleuraverdikking, pneumothorax.

• Bronchofonie

  Laat de patiënt met luide stem bijvoorbeeld “99” zeggen.

  Ausculteer de thoraxwand op verschillende plaatsen.

  • In normale omstandigheden is het stemgeluid niet verstaanbaar bij auscultatie.
  • Wanneer we het stemgeluid duidelijk kunnen onderscheiden, spreken we van bronchofonie. Dit wijst op een toename van de densiteit van het longweefsel, bijvoorbeeld in geval van longconsolidatie bij pneumonie.