#Klinische-vaardigheden #Oftalmologie

Inspectie

• Positie van de oogleden

  Positie bovenste ooglid → ptosis (afhangend ooglid), ooglidretractie (hoogstand)

  Positie onderste ooglid → inferieure “scleral show”

• Aspect van ooglidranden

  Blefaritis (veralgemeende rode, geïnflammeerde ooglidranden)

  Chalazion (gelokaliseerde opzetting)

• Positie oogbol

  Proptosis (naar voor verplaatst)

  Enoftalmie (ingezonken oogbol)

  Om te evalueren laat je de patiënt neerzitten en ga je als observer achter de patiënt staan (hoofd achteruit brengen en je kijkt van superieur naar de relatieve positie van de corneas)

• Oculaire roodheid

  Als een rood aspect van het ‘wit’ van het oog wordt opgemerkt, nadere inspectie

  → everteren onderste ooglid en patiënt in 4 blikrichtingen laten kijken

  Subconjunctivale bloeding (uniforme rode verkleuring zonder zichtbaarheid van individuele bloedvaten)

  Conjunctivale injectie (roodheid maximaal ter hoogte van de fornix)

  Ciliaire injectie (roodheid maximaal rond cornea)

• Oogstand en pupillen

Palpatie

Patiënt naar beneden laten kijken en ogen sluiten

Met beide wijsvingers indrukbaarheid evalueren ter hoogte van de superieure sclera

Bij normale oogbol licht indrukbaar, als stevig rubber

Contralateraal vergelijken!

Inschatting intra-oculaire druk

Bij vermoeden acuut gesloten hoek glaucoom

Visuele functie

• Laat de patiënt goed definiëren wat men verstaat onder visusverlies

  Acuut ontstaan? / Traag progressief?

  Bilateraal / Unilateraal

  Diffuse afname van scherpte / wegvallen van een deel van het gezichtsveld (volledig zwart)

  Gelokaliseerde vlekken in het gezchtsveld die steeds op zelfde plaats blijven bij links/rechts kijken VS grijzige vlekken die meebewegen en niet op dezelfde plaats voorkomen (glasvochttroebelingen = floaters)

• Zijn er bijkomend veranderingen in de kwaliteit van de visus?

  Metamorfopsieën? (rechte lijnen worden als krom/golvend ervaren)

  Lichtflitsen

  Veranderde kleurperceptie (assymetrie in de ‘felheid’ van kleuren, vooral rood)

Gezichtsscherpte

• Eerst uitsluiten of patiënt gekend is met een onderliggende amblyopie? (lui oog)

• Laat patiënt een oog afdekken, de kleinste druk lezen die voor hen haalbaar is, op een normale leesafstand (30-40 cm)

  Bril mag hiervoor gebruikt worden

  Zorg voor goede lichtomstandigheden

  Vergelijk beide ogen

• Indien de patiënt de grootste druk niet kan lezen kunnen ruwere metingen gebeuren

  Laat de patiënt vingers tellen van een afstand van 2 meter of zo nodig dichterbij (eventueel zelfs grove handbewegingen)

  Indien dit niet het geval is, nagaan of er lichtperceptie is door te beschijnen met heldere lichtbron

Kwaliteit centrale visus

• Obv Amslerrooster

  1 oog afdekken (bril mag aanblijven)

  Centrale punt in het rooster fixeren

  Aangeven of lijnen rondom dit fixatiepunt recht lopen en anderzijds niet onderbroken zijn

  Aangeven of men het volledig rooster ziet of er hiaten in zitten

• Metamorfopsieën

  Centrale onregelmatige distorties van het beeld vaak omschreven als golvende lijnen of onjuiste verhoudingen

• Micropsie

  Objecten lijken kleiner dat ze zijn

• Macropsie

  Objecten lijken groten dan ze zijn

Gezichtsveld

Obv confrontatietest

Vergelijking gezichtsveld patiënt met dat van de arts

Patiënt en arts staan/zitten op 1m van elkaar op ooghoogte

Patiënt dekt 1 oog af en arts sluit contralaterale oog

Patiënt dient het gezicht van de arts te fixeren

Initieel stimulus buiten normale gezichtsveld tonen die gradueel naar het centrum beweegt tot de patiënt aangeeft de stimulus te zien

Deze bepaling gebeurt van buiten naar binnen in 8 blikrichtingen

Oogstand en -motiliteit

• Corneale lichtreflet

  Laat een lichtbundel invallen op beide cornea’s vanuit een positie recht voor het gezicht van de patiënt terwijl de patiënt een object in de verte fixeert

  Let op symmetrie en positie tov de pupilopening

  Normale positie van de corneale lichtreflet is sterk variabel

  • meestal iets nasaal van het centrum van de pupil
  • ook een lichtreflet temporaal van het centrum kan normaal zijn

  Het voornaamste teken van pathologie is assymetrie in de positie van de lichtreflet tussen beide ogen.

  • Bij een duidelijk assymetrie is een manifest strabisme of heterotropie te vermoeden (waarbij in binoculaire omstandigheden 1 van beide ogen afwijkt van de normale fixerende positie)

• Cover/Uncovertest

  Bevestigen van een manifest strabisme (heterotropie)

  1. Patiënt fixeert een object of lichtbron dichtbij
  2. Dek afwisselend met je hand (perfect gesloten vingers) 1 oog af

  Bij occlusie van het straberende oog (=scheelziend oog) gebeurd er niets

  Bij occlusie van het ‘recht’ fixerende oog valt het waargenomen beeld niet langer samen met het fixatie-object. Het oog zal een corrigerende beweging maken om opnieuw het gevraagde object te fixeren. Dit wordt een instelbeweging genoemd.

• Alternate Cover/Uncovertest

  Uitsluiten van een latent strabisme (heteroforie)

  1. Patiënt fixeert een object of lichtbron dichtbij
  2. Dek 1 oog af en wacht lang genoeg
  3. Wissel snel naar het andere oog en kijk naar een eventuele instelbeweging

  Bij latent strabisme zal het vrijkomende oog een instelbeweging maken

  Latent strabisme is het verlies van rechte oogstand wanneer de binoculaire fixatiestimulus wordt weggenomen

• Oogmotiliteit

  Oogvolgbewegingen (altijd zonder bril!)

  1. Vraag de patiënt om het hoofd stil te houden en enkel de bewegingen met de ogen uit te voeren
  2. Patiënt volgt een object/vinger in de 8 primaire blikrichtingen
  3. Vergelijk de excursies van beide ogen, beperkingen of overacties adhv symmetrie van de corneale lichtreflet
  4. Vraag of de patiënt in een bepaalde blikrichting diplopie ervaart
  5. Laat de patiënt als laatste convergeren door het object in de richting van de neus te brengen
  6. Let op de geassocieerde kleine miosis die optreedt bij de convergentiebeweging

Pupilreflexen

• Inspectie

  Vorm van de pupillen

  Pupilgrootte (bij assymetrie spreekt men van anisocorie)

  → Bij anicosorie aanvullende analyse om kant van pathologie te bepalen

  → Bij een anicosorie die toeneemt bij het verduisteren is de kant van de kleinere pupil de aangetaste kant, en vice versa

• Directe pupilreflex

  Evalueer de vinnigheid van de reactie (zowel bij schijnen als bij weghalen van de lichtbron) en de vorm van de pupil tijdens de reactie

• Indirecte pupilreflex

  Ook wel consensuele pupilreflex genoemd

  Hand op neusrug

• Swinging flashlight

  1. Laat patiënt een punt in de verte fixeren (niet de lichtbron)
  2. Hand op de neusrug
  3. Beschijn 1 van beide pupillen en wacht tot de pupil een stabiel evenwicht heeft gevonden
  4. Beschijn vervolgens het andere oog en evalueer de fotomotoriek

  Wordt gebruikt om een relatief afferent pupildefect op te sporen

  → paradoxale mydriase tijdens beschijnen oog

  → relatief minder miose aangetast oog ivm contralateraal oog

  Dit wijst op een ernstige aantasting van de retinale lichtperceptie en/of geleiding van het signaal van de optische zenuw

• Accomodatiereflex

  Laat patiënt fixeren op je wijsvinger en breng deze vinger progressief dichter naar de neus van de patiënt

  Normaal treedt er een miosis, convergentie en accomodatie op

Oogtrauma

• Ernst trauma inschatten vooraleer het oog te manipuleren

  Kracht van de impact

  Aard van de verwonding (scherp of stomp)

• Dit begint bij inspectie

  Topische anesthesie nodig (oxybuprocaïne meest frequent gebruikt)

  • Laat patiënt knipperen
  • Wacht 10-15 seconden zodat het kan inwerken

  Fluoresceïne op onderste fornix, patiënt laten knipperen en wanneer verdeeld in de verschillende blikrichtingen kijken

• Vermoeden van een vreemd voorwerp onder bovenste ooglid

  Bovenste ooglid omklappen

  → laat hiervoor patiënt naar beneden kijken

  → trek voorzichtig aan de wimpers om het bovenste ooglid te mobiliseren

  → Met een wattenstaafje de tarsus naar inferieur duwen

• Oogverband
  1. Aanbrengen antibiotische oogzalf
  2. Oog sluiten
  3. Met gaascompres orbitaholte invullen
  4. Dwarscompres erover houden
  5. Kleef compressen vast met kleefstrips
  6. Verifieer of de patiënt comfortabel zijn oog kan gesloten kan houden zonder extra moeite te doen