#Klinische-vaardigheden #NKO

Onderzoek hals

Patiënt heeft neutrale zithouding met hoofd licht in flexie

• Inspectie

  Symmetrie

  Mogelijke zwelling (in schildklierregio, voor en achter SCM)

• Actief

  Draai hoofd naar links en rechts

• Palpatie cervicale lymfeklieren

  Neem plaats achter de patiënt

  1. Submandibulair: halverwege tussen de mandibulahoek en de mandibulapunt
  2. Submentaal: een paar centimeter achter de mandibulapunt
  3. Vóór musculus sternocleidomastoïdeus
  4. Supraclaviculair: in de hoek gevormd door de clavicula en het voorste deel van de musculus sternocleidomastoïdeus
  5. Achter musculus sternocleidomastoïdeus
  6. Post-auriculair : t.h.v. het mastoïd
  7. Pre-auriculair : t.h.v. de parotisklier
  8. Occipitaal: op de basis van de schedel achteraan
  9. Posterieur cervicaal: ter hoogte van de voorste boord van de trapezius

• Palpatie schildklier
  1. Neem plaats voor de patiënt en inspecteer de schildklier
     1. Symmetrie en zwellingen
  2. Neem plaats schuin achter de patiënt
  3. Lokaliseer het thyroidkraakbeen
  4. Lokaliseer het cricoïdkraakbeen (onder het uitstekend thyroïdkraakbeen kan men het cricoïdkraakbeen als een ringvormige structuur voelen)
     1. op deze hoogte bevindt zich de isthmus van de schildklier
  5. Palpeer regio tussen thyroid en cricoid met zachte roterende bewegingen
  6. Neem schildklier vast in tanghouding en palpeer zachtjes
  7. Laat patiënt vervolgens slikken

• Palpatie speekselklieren

  Let op zwelling (steenvorming), mucocoele, ranula

  • Parotisklier: Voor het oor, achter en bovenop de mandibula
  • Submandibulaire speekselklieren: Onder de mandibula

Onderzoek oor

• Inspectie

  Bekijk oorschelp, trachus, ingang gehoorgang en de retro-auriculaire zone (mastoïditis)

  Palpeer eventuele klieren

  Zoek eventuele pijnpunten

• Otoscopie

  1. Onderzoek eerst het klachtenvrij oor
  2. Neem een gepast speculum, niet te smal, niet te breed
     1. Op examen best klein of medium
  3. Trek met de niet-onderzoekende hand het oor naar boven en achter
     1. Bij kind naar beneden
  4. Breng de otoscoop zachtjes in (probeer zo weinig mogelijk de huid van de uitwendige gehoorgang te raken)
     1. Boven - voor - achter

  • Normaal trommelvlies

    intact (geen perforaties)

    niet reactief (geen inflammatie)

    normale lichtreflet, geen littekens, grijs-witte kleur, geen retractie of bulging.

  • Anatomische herkenningspunten

    • Lichtreflex van Politzer: Triangulair met de punt eindigend in de umbo in het voorste onderste kwadrant.
    • Pars flaccida of membraan van Shrapnell.
    • Pars tensa.
    • Manubrium mallei: Loopt van het anterocraniaal quadrant naar de umbo (=maximale depressie in het midden van het trommelvlies).
    • Processus lateralis mallei: Korte projectie in het voorste bovenste quadrant
    • Chorda tympani: Een witte streng in het achterste bovenste kwadrant.
    • Het ronde venster: Zwarte schaduw in het achterste onderste kwadrant.
    • Voorste en achterste ligamentum mallei: Verdeelt het trommelvlies in het bovenste pars flaccida en het onderste pars tensa.

  • Acute otitis media

    • Vaatinjectie langs steel van de malleus (kan ook door inbrengen oorspeculum of huilen bij kinderen)
    • Radiaire injectie trommelvlies
      • Verlies glans en lichtreflex
      • Eerste zekerheidsteken van inflammatie
    • Bulging trommelvlies
      • Meest uitgesproken in achterste bovenste kwadrant

• Oorsmeerprop verwijderen

  Oor naar boven en achter trekken en met oorspuit of spuit van 100cc tot op lichaamstemperatuur opgewarmd water naar boven en achter spuiten op het dak van de gehoorgang.

  Nierbekken tegen oor (pt houdt dit zelf vast)

  Handdoek op kledij ter bescherming

• Oortesten

  • Rinne

    Trillende stemvork tegen mastoïd

    Vraag aan patiënt wanneer trilling stopt

    Hou stemvork tegen het oor en vraag of er nu wel iets wordt gehoord

    Normale Rinne (Rinne positief) → luchtgeleiding > beengeleiding → patiënt blijft horen

    Omgekeerde Rinne (Rinne negatief) → beengeleiding > luchtgeleiding → conductief gehoorsverlies

  **Voorbeelden van conductief gehoorsverlies → cerumenprop, OME (vocht achter trommelvlies), otosclerose

  • Weber

    Trillende stimvork (op duimmuis of rand tafel) midden op de kruin

    Vraag patiënt of het trillen links, rechts of in het midden is

    Gelateraliseerde Weber

    → conductief gehoorsverlies (stemvork best waargenomen aan aangetaste kant)

    → neurosensorieel gehoorsverlies (stemvork best waargenomen langs normale oor, want daar betere botgeleiding)

  **Voorbeelden van neurosensorieel gehoorsverlies → virale infectie, tumor, CVA, trauma

  • Swabach
    1. Zet trilvork op mastoïd patiënt
    2. Wanneer patiënt de trilling niet meer hoort, zet de trilvork op mastoïd onderzoeker
       1. Onderzoeker hoort de trilling nog → neurosensorieel gehoorsverlies
       2. Onderzoeker hoort de trilling niet meer → test opnieuw maar start met mastoïd onderzoeker
          1. Patiënt hoort de trilling nog → conductief gehoorsverlies
          2. Patiënt hoort trilling niet meer → Normaal gehoor

Onderzoek neus

• Uitwendige inspectie

  • Symmetrie
  • Stand
  • Mogelijke onregelmatigheden
    • brede neusrug bij kinderen door neuspoliepen
    • rhinophym
  • Verkleuring van de huid
  • Zwellingen
    • congenitale fistels op neusrug
  • Laat patiënt in profiel draaien

• Uitwendige palpatie

  1. Gebruik duim en wijsvinger
  2. Palpeer beenderig en kraakbeenderige neusrug

• Rhinoscopia anterior

  1. Doe koplamp aan
     1. Naar beneden!!
     2. Lichtbundel altijd eerst richten op eigen handpalm
  2. Neuspunt- en vleugel naar boven duwen
  3. Evalueer neusbodem, -septum en onderste neusschelp
  4. Hoofd naar achter buigen → middelste neusschelp
  5. Herhaal aan de andere zijde

  **Septum niet met speculum aanrakenn!!!!

  • Interpretatie

    • Neusseptum

      • Deviatie neusseptum (in sagittale plan)
      • Perforatie neusseptum
      • Spina septi
      • Gemakkelijk bloedende locus Kiesselbach
      • Septaal hematoom

    • Polyposis nasi (grijs, bleek en niet doorbloed - goed beweeglijk en gesteeld - geen pijn)

      • Bij vermoeden van poliepen ook inspectie keel en otoscopie

    • Sinusitis (streepje etter uit middenste neusgangs soms

    • Neustumor

    • Slijmvlies

      • Allergische rhinitis (wit- tot bleekblauwachtig gezwollen slijmvlies met dikke secreties)
      • Chronische rhinitis (bleek-wit en secreties zijn droog-schilferig)

• Stelpen neusbloeding

  • Beperkt

    Eerst snuiten en dan knijpen

  • Overvloedig

    • Tamponeren
      1. Neuswiekjes gedrenkt in adrenaline (5 druppels) en lidocaïne (overvloedig)
      2. Laat patiënt druk uitoefenen met duim- en wijsvinger, voor 3 minuten
      3. Verwijderen en zorgvuldige inspectie (mogelijkse variceuze bloedvaten in locus van kiesselbach)
      4. Indien bloeding niet gestopt is → anterieure neustamponade
    • Anterieure neustamponade
      1. Plaatsen parallel aan het neusseptum & horizontaal over de neusbodem
      2. Fysiologische druppels toevoegen om wiek te laten opzwellen
      3. Plak het draad
      4. Mag maximum 48u ter plaatse blijven zonder antibiotica dekking
    • Posterieure neustamponade
      1. Initieel gelijkaardig plaatsen als anterieure neustamponade, maar vervolgens in de diepte duwen
      2. Fysiologische druppels toevoegen om wiek te laten opzwellen
      3. Plak het draad
      4. Mag maximum 48u ter plaatse blijven zonder antibiotica dekking

    ~ Anterieure neusbloeding → locus van Kiesselbach ~

    ~ Posterieure neusbloeding → A. Sphenopalatina ~

    Important

    Advies meegeven: rusten, anti-histaminica, zalf (vitapantol), niet neuspeuteren, geen warm bad, geen warm eten, niet in volle zon

Onderzoek mond & keel

Mond

• Uitwendige inspectie

  Lippen, mondhoeken

  Symmetrie lippen, wangen

• Inwendige inspectie

  Tong niet uitsteken en ‘AAA’ zeggen → kijk of het gehemelte symmetrisch optrekt ter evaluatie van n glossopharyngeus en n vagus

  Verhemeltebogen, tonsilloges, huig en oropharynxwand

  Vervolgens inspectie wangslijmvlies en uitmonding speekselklieren

  Vergeet gebit ook niet

  Vervolgens mondbodem en tong

  Laat de patiënt de tong uitsteken zodat je er een volledig zicht en evalueer de beweeglijkheid en kracht tong

• Inwendige palpatie

  Bimanueel

  1. Wangslijmvlies
  2. Parotis- en submandibulaire speekselklier
  3. Kauwspier (thv tonsilloge)
  4. Tongbasis
  5. Mondbodem

• Afwijkingen

  • Leukoplakie (niet weg te krabben)
    • DD: parakeratose, lichen planum, schimmelinfectie (wel weg te krabben)
  • Hemangeoom, lymfangeoom
  • Torus mandibularis (exostose bot thv binnenzijde mandibula)
  • Torus palatinum (exostose bot thv palatum)
  • Te kort tongfrenulum

Keel

• Uitwendige inspectie

  Symmetrie lippen en wangen

• Inwendige inspectie

  Tong niet uitsteken en AAA zeggen (symmetrisch optrekken verhemeltebogen!!)

  Verhemeltebogen, tonsillogen, huig en oropharynxwand

  Wandslijmvlies en uitmonding speekselklieren

  Vergeet gebit niet

  Evaluatie mondbodem

• Afwijkingen

  • Vergrote tonsillen
  • Vernauwd gehemelte
  • Acute faryngitis
  • Acute angina
  • Angina pultacea
  • Membraneuze tonsillitis
  • Plaut-Vincent angina
  • Herpangina
  • Chronische faryngitis
  • Candida

Onderzoek evenwicht

• Proef van Romberg

  1. Op blote voeten, voeten volledig aaneensluiten
  2. Anteflexie armen
  3. Laat weten dat de patiënt wordt opgevangen eventueel
  4. Beoordeel evenwicht 5 seconden met ogen open
  5. Beoordeel vervolgens evenwicht met gesloten ogen
  • Interpretatie
    • Positieve Romberg
      • Overhellen naar kant gestoorde labyrinth
      • Achterstreng-letsel of recent perifeer vestibulaire aandoening
      • Wanneer bij positieve Romberg het hoofd in de richting van het gestoorde labyrinth wordt gedraaid valt de patiënt naar voor
    • Pseudo-positieve Romberg
      • Gevoel hebben van te vallen en spontaan ogen openen
      • Diepte-sensibiliteit stoornis
      • Diepte-sensibiliteit kan uitgeschakeld worden door handgreep van Jendrassik

• Proef van Unterberger

  1. Ogen sluiten
  2. Ter plaatste stappen
  • Interpretatie
    • Positieve Unterberger
      • patiënt draait in de richting van het gestoorde labyrinth
      • perifeer vestibulaire stoornis

• Proef van Babinski-Weill

  1. Ogen sluiten
  2. Herhaaldelijk enkele stappen voor- en achterwaarts

• Nystagmus

  Oscillatie, vorm van snelle tremor van de ogen gekenmerkt door snelle heenslag en trage terugslag

  1. Naar links, rechts, boven en onder (hier oogleden opheffen) kijken

• Test van Dix-Hallpike

  1. Laat patiënt achterover liggen
  2. Draai het hoofd naar links of rechts
  • Interpretatie
    • Positieve Dix-Hallpike
      • Kan na 5 seconden een nystagmus ontstaan. Dit gaat gepaard met duizeligheid en blijft ongeveer 20 seconden duren
      • Benigne paroxysmale positie-afhankelijke duizeligheid (BPPD)