Polyfarmacie

#Huisarts #Klinisch-redeneren

Wat is het probleem/preciseer de diagnose

_(geslacht/ leeftijd/ klachten/relevante actieve problemen +
nuttige voorgeschiedenis + werkhypothese huidig probleem in 1-2 zinnen)
_

Standaard medicatiebeeordeling bij:

1. Definieer het therapeutisch doel

(bv genezend werken, verkorten ziekteverloop, vermijden complicaties acuut of op termijn, afremmen verergering ziekte, symptomatisch comort verbeteren)

Problemen bij gebruik nagaan (therapietrouw, juiste inhalatietechniek…)

Potentiële bijwerkingen nagaan

Interacties tussen verschillende medicijnen nagaan

Optimaliseren van het geneesmiddelgebruik van ouderen met polyfarmacie

Verminderen van geneesmiddelgerelateerde problemen (overbodige medicatie stoppen)

Reduceren van ongewenste, geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames

2. Standaard therapie/geneesmiddelen

(niet-medicamenteus + geneesmiddelen, eerste, tweede, derde… keus)

  1. Farmacotherapeutische anamnese: BEVRAAG

    1. Huidig gebruik
    2. Ervaringen met medicatie
    3. Bijwerkingen
    4. Zelfzorg, alternatieve geneesmiddelen, kruiden
    5. Verwachtingen van de medicatie
    6. Effectiviteit huidige medicijnen
    7. Gebruik en compliance
    8. Praktische problemen

  2. Farmacotherapeutische analyse: BEVRAAG

    1. Onderbehandeling (START)
    2. Overbehandeling (STOP)
    3. CI en interacties
    4. Problemen bij gebruik
    5. Effectiviteit
    6. (Potentiele) bijwerkingen
    7. Onjuiste dosering

  3. Opstellen famracotherapeutisch behandelplan (met apotheker)

    1. Indien nodig medicatie stoppen
    2. Indien nodig medicatie toevoegen
    3. Wijzigen dosering

  4. Vaststellen farmacotherapeutisch behandelplan (met patiënt)

  5. Follow-up en monitoring binnen 3 maanden

3. Controleren op geschiktheid voor deze patiënt

(bestaande pathologie, co-medicatie, allergie)

Important

Stopcriteria: - Bestaat er nog voor elk voorgeschreven middel een indicatie?- Behandeling van ongewenst effect van ander geneesmiddel- Risicomedicatie die NU kan weggelaten worden- Risicomedicatie die moet afgebouwd worden
GENEESMIDDEL WANNEER POTENTIEEL ONGEWENST? WAAROM?
Digoxine In dosering > 0.125 mg/d bij eGFR<50 ml/min Verhoogd risico op toxiciteit, nauwe therapeutische marge
→ beter vervangen door beta-blokker, indien toch behouden → spiegels bepalen
Lisdiuretica Als eerste lijns behandeling hypertensie Onvoldoende effectief, te kort en te krachtig werkend
Thiazidediuretica Bij jicht in VG Verhoogd risico jichtaanval
Niet-selectieve bètablokker Bij COPD Meer risico bronchospasmen
Diltiazem of verapamil Bij hartfalen NYHA III-IV Negatief inotroop, kan hartfalen verergeren
Acetylsalicylzuur - In dosering hoger dan 160 mg/dag

- Geen VG van arteriële symptomen

- Bij duizeligheid niet gerelateerd aan cerebrovasculaire ziekte		 Niet bewezen effectief
Orale anticoagulantia - Bij langer dan 6 maanden gebruik na een eerste ongecompliceerde DVT

- Langer dan 12m bij ongecompliceerd longembool		 Geen bewijs voor aanvullende effectiviteit
Orale anticoagulantia of anti-aggregantia Bij stollingsstoornis Verhoogd bloedingsrisico
Tricyclische antidepressiva - Bij dementie

- Glaucoom

- Cardiale geleidingsstoornissen

- Obstipatie

- Prostatisme/urineretentie in VG

- Combinatie met opiate en/of calciumantagonisten		 Kan verergering geven

 

 

 

 

Verhoogd risico urineretentie

Verhoogd risico obstipatie
Benzodiazepines (langwerkend) Langer dan 1 maand Verhoogd risico op verlengde sedatie, verwardheid, vallen
Antipsychotica Bij gebruik langer dan 1 maand Risico verwardheid, hypotensie, extrapyramidale bijwerkingen en vallen
SSRI’s Bij niet iatrogene hyponatriëmie ( Na < 130 mmol/l in laatste 2 maand Verhoogd risico hyponatriëmie
Loperamide of codeïne - Bij diarree
- Bij ernstige infectieuze gastro-enteritis		 - Verhoogd risico op vertraagde diagnose; verergering obstipatie, toxisch megacolon bij IBD
- Verhoogd risico exacerbatie of verlenging infectie
PPI Bij max therapeutische dosis langer dan 8 weken bij ulcuslijden Geen bewijs voor extra effectiviteit
Systemische corticosteroïden Ipv inhalatiecorticosteroïden als onderhoudstherapie van matige-ernstige COPD Onnodig: lange termijn bijwerkingen van systemische steroïden!
NSAIDs - Bij matige tot ernstige hypertensie
- Hartfalen
- Chronische nierinsuffiëntie (eGFR < 50ml/min)
- Bij gebruik langer dan drie maanden voor milde osteoartritis
- Bij gebruik > 3 maanden als onderhoudsbeh bij jicht zonder contra-indicatie voor allopurinol		 - Kan zorgen voor verergering
- Kan zorgen voor verergering
- Kan nierfunctie verslechten
- Niet bewezen effectiever dan paracetamol
- Verhoogd risico gastro-intestinale bloedingen en bijwerkingen
Oestrogenen - Bij VG borstkanker
- VG veneuze trombo-embolie
- Zonder progestagenen bij patiënten met intacte uterus		 - Verhoogd risico op recidief
- Verhoogd risico op recidief
- Verhoogd risico endometriumcarcinoom
Anti-cholinergica Nooit bij BPH Geeft plasproblemen
Verschillende middelen uit dezelfde geneesmiddelgroep Streven naar optimalisatie monotherapie
Important

Let op voor hyperK bij combinatie: ACE-I, NSAID, K-sparende diuretica en sulfamiden.Let op voor hypoK bij combinatie: digoxine, K-verliezende diuretica, warfarine, insuline.

Important

Startcriteria- Ontbreekt er iets?
Geneesmiddel Wanneer toevoegen Aanvullende informatie
ACE-remmers - chronisch hartfalen

- DM met proteïnurie en levensverwachting >10j, nefropathie

- Na AMI		 Bij verminderde nierfunctie dosering aanpassen (proteïnurie of micro-albuminurie: 30mg/24u)
Statine - VG van coronair, cerebraal of perifeer arteriële symptomen

- na AMI

- bij DM

- LDL > 2,5 mmol/l		 Levensverwachting > 5j

Ook zonder bewezen hart en vaatziekte bij DM
Orale anticoagulantia Chronisch atriumfibrilleren
Kortwerkend inhalatie beta2-mimeticum of anticholinergicum Licht tot matig astma of COPD Enkel als reliever, nooit continue gebruik
Inhalatie cortico’s Matig tot ernstig astma of COPD COPD pas vanaf klasse III
PPI - Bij ernstige GER of peptisch strictuur waarvoor dilatatie nodig

- Bij NSAID en peptisch ulcus OF >70j OF vanaf 60j en orale antico’s, orale corticosteroïden, SSRI’s en acetylsalicylzuur

- Bij lage dosis acetylsalicylzuur en peptisch ulcus, of bij 80+er		 Verhoogd risico op gastro-intestinale bloeding
Asaflow Nakijken of het nog niet moet worden opgestart
Alfa-blokker Eerste keuze behandeling BPH. Andere middelen hiervoor vervangen (bv 5-alfa-reductase-remmers)
Important

Dosering & interacties: - Is de dosering aangepaast aan de patiënt en zij nierfunctie - Is het gekozen middel wel de eerste keuze bij kinderen, ouderen…
Geneesmiddel Wanneer toevoegen Aanvullende informatie
Warfarine Niet wijzigen naar NOAC indien goede INR INR goed blijven ovolgen
Beta-blokkers Indien in combinatie met beta-agonist beter vervangen door thiazidediureticum

4. Praktische uitvoering (voorschrift/advies)

(geef uitleg, maak voorschrift en geef instructies)

5. Evaluatie opstellen/controle afspreken

(vervolgafspraak en alarmtekens)

Controle