Anemie
Kliniek
Anamnese
- moeheid
- hoofdpijn
- zwakte
- kortademigheid
- duizeligheid, oorsuizen
- hartkloppingen
- evtl angor, claudicatio
Klinisch onderzoek
-
bleekheid mucosae & conjunctivae
-
tachycardie
-
systolische souffle (↓ viscositeit)
-
decompensatie
-
koilonychia (lepelnagels)
-
evtl botafwijkingen thalassemia maior
-
evtl beenulcera sickle cell
Diagnostiek & Behandeling
Important
Anemie is GEEEN diagnose → zoek altijd de oorzaak → VERLIES / AFBRAAK / ↓ AANMAAK
Microcytair (minder dan 80fL)
Important
↓ maturatie cytoplasma → Hb-concentratie in cel wordt niet bereikt → celdeling ter compensatie
| Type | Etiology | Kliniek | Diagnose | Behandeling | CAVE |
|---|---|---|---|---|---|
| Ferriprieve anemie | 1. Bloed verlies (GI (25%), urinair, gynaeco…) 2. Verhoogde nood (groei, zwangerschap) 3. ↓ absorptie (gastrectomie, achlorhydrie, bypassoperaties) 4. ↓ inname |
1. Algemene klachten van anemie 2. Koilonychia 3. Gladde tong (atrofie papillen) 4. Ragaden, angulaire stomatitis 5. Broos haar 6. Glossitis en dysfagie, Plummer Vinson |
1. Target cells 2. Fe-status - serum Fe ↓ - TIBC ↑ - TSAT ↓ - ferritine ↓ 3. ↓ ↓ Fe op beenmergpunctie (niet nuttig) 4. Weinig reticulocyten |
1. Oorzakelijk 2. Voeding en advies 3. Po Fe gluconaat, sulfaat of polysaccharaat evtl + vit C Streefdoel: - 100 mg Fe/d - monitoring met reticulocyten & Hb↑ 1 g/dl/w - verder tot ferritine > 50µg/l |
- Inname 10-20 mg, absorptie ~10% - Regulatie enkel op niveau van absorptie, geen actieve excretie - Typisch jonge vrouw gynaeco of oude man gastro |
| Anemie bij chronische ziekten | 1. Chronische infectie (endocarditis, osteomyelitis) 2. Chronische inflammatie (RA, SLE, Crohn, polymyalgia, tumoren) |
1. Algemene klachten van anemie 2. Inflammatoire/infectieuze tekens |
1. Fe status - serum Fe ↓ - TIBC ↓ - ferritine =/↑ |
1. Oorzakelijke therapie 2. GEEN PO FE 2. Epo & IV Fe (bv bij nierfalen) |
Geen Fe-tekort maar inflammatoire reactie → hepcidine ↑ → vrijstelling Fe ↓ |
| Sideroblastaire anemie | 1. Aangeboren 2. Verworven - Pb intox - EtOH - beginnende myelodysplasie |
1. Algemene klachten van enemie | 1. Fe status - serum Fe =/↑ - TIBC = - ferritine ↑ 2. Ring-sideroblasten op beenmergpunctie (nuttig) 3. Veel reticulocyten |
1. Oorzakelijk 2. Evtl proeftherapie vitB6 |
Geen Fe-tekort maar probleem met inbouwen Fe in haem |
| Thalassemie | 1. Alfa-thalassemie → verminderde α-chain synthese 2. Beta-thalassemie → verminderde β -chain synthese |
ALFA - zeer variabel - van hydrops fetalis tot asymptomatisch BETA - minor → matig anemisch -intermedia → transfusienood - major → zware transfusienood, botmisvorming (extramedullaire hematopoiese ↑), hepato/splenomegalie, beenulcera, cholelithiase, Fe-overstapeling |
1. Diagnose met Hb-elektroforese 2. Vaak gekenmerkt door zeer laag MCV(+-60) en gestegen RBC distribution width 3. Veel reticulocyten 4. Ouders tonen trait (autosomaal recessief) |
– Transfusie – Fe-chelators (protectief tegen cardiale aandoeningen en DM) – Vit C (↑iron output) – Splenectomy – Folaat supplementen – Beenmerg Tx |
- Typisch in Mediterrane en Midden-Oosterse populatie - Denk bij lage MCV , nl Fe en asymptomatische matige anemie ook aan HbE, vooral bij Zuid-Oost Aziatische bevolking en HbC in West-Afrika - CAVE → geelzucht → secundaire hemochromatose → arrytmie, pericarditis, cirrhosis, hypothyroidism, DM |
| Sikkelcel anemie | 1. Homozygote Hb SS 2. Heterozygote : sickle cell trait Hb AS |
- zeer variabel → asymptomatisch tot hemolytische crises met atypische buik/flankpijn - icterische sclerae - hand-voet syndroom op jonge leeftijd - botmisvorming, hepato/splenomegalie (extramedullaire hematopoiese ↑) CAVE: infarcering gerelateerde problemen – Botpijn – Pleura-thorax pijn tot sickle chest syndroom - Papilnecrose thv nier – Miltinfacten – Leverstreek pijnaanvallen - CVA, moya moya disease Lange termijn: – Infecties met pneumococcen (ingekapselde bacterie) door hyposplenisme of in botinfarcten – Chronische ulcera thv OL – Galsteen – Aseptische necrose been; hand-foot syndrome – Blindheid – Chronische nierinsufficientie Uitlokkende factoren voor crises : infectie, acidose, deshydratie, hypoxie |
1. Diagnose met Hb-elektroforese 2. Sikkelcelvorming in hypoxie uitgelokt door natriumbisulfiet in labo 3. Vaak geen manifeste Hb daling, kan echter wel met laag Hb (6-8) en gestegen reticulocyten gepaard gaan 4. Howell Jolly bodies 5. Geeft niet de lage MCV van thalassemie 6 .Ouders tonen sickle cell trait (autosomaal recessief) |
1. Hydratie 2. Pijnstilling (vaak opiaten) 3. O² 4. Lage drempel voor antibiotica 5. Bij repetitieve crises: -crizanlizumab anti-P Selectin 6. Preventie: – Hydroxyurea (↑ gamma-globuline ↑ Hb-F) – MgSO4 |
– Stoornissen in de microcirculatie – Hb S affiniteit voor zuurstof > Hb A → lage Hb waarden worden beter verdragen - Vermindert ernst van p.f. malaria (heterozygote advantage) |
Normocytair (80-100fL)
| Type | Etiology | Kliniek | Diagnose | Behandeling | CAVE |
|---|---|---|---|---|---|
| Nierinsufficiëntie | Insufficiënte EPO-productie | Epo bestaat in recombinante vorm voor toediening bij - Nierinsufficientie CrCl <45 ml/min - Concomitant met chemotherapie bij diverse maligniteiten |
EPO is belangrijkste GF voor RBC → door nieren aangemaakt onder hypoxie | ||
| Hemolytische anemie | 1. Extra-vasculair (>) - afbraak thv RES → indirect bilirubine & LDH ↑ → urobilinurie maar geen Hburie → dus geen Fe-verlies 2. Intra-vasculair (<) - snelle destructie met ↓ haptoglobine & Hburie (bv sikkelcel of malaria crisis) |
1. Relatief snel optredende anemie klachten 2. Icterus door indirect bilirubine 3. Verkleurde urine zonder verkleurde faeces 4. Episodes van lendenpijn of aspecifieke buikpijn 5. Evtl splenomegalie |
1. ↑ indirect bilirubine 2. ↓ haptoglobine (ook acute fase EW) 3. ↑ LDH 4. Reticulocytose, soms erythroblasten in PBO 5. Erythroiede hyperplasie in het beenmerg 6. Intrinsieke vormafwijking (sferocyten, sikkelcellen, fragmentocyten…) |
- Verhoogde afbraak met compensatoir verhoogde aanmaak Aangeboren? Corpusculair - Hb-pathie - Enzymdefecten (G6PHD, pyruvaat kinase) Verworven? - Toxisch/infectieus (malaria, sulfasalazine) - Mechanisch (kunstklep) - Immune/Serogene hemolytische anemie - intravasculaire stollingssyndromen (HUS, HELLP, TTP) - Immuun of niet-immuun? → Coombs |
|
| Endocriene afwijkingen | 1. Hypothyreose 2. Hypogonadisme (>> ↓ testosteron) |
Anti-hormonale therapie bij prostaatCa → Hb en Hct ↓ naar normaalwaarden vrouw | |||
| Anemie bij chronische ziekten | 1. Chronische infectie (endocarditis, osteomyelitis) 2. Chronische inflammatie (RA, SLE, Crohn, polymyalgia, tumoren) |
1. Algemene klachten van anemie 2. Inflammatoire/infectieuze tekens |
1. Fe status - serum Fe ↓ - TIBC ↓ - ferritine =/↑ |
1. Oorzakelijke therapie 2. GEEN PO FE 2. Epo & IV Fe (bv bij nierfalen) |
Geen Fe-tekort maar inflammatoire reactie → hepcidine ↑ → vrijstelling Fe ↓ |
| Acute bloeding | |||||
| Merginfiltratie/fibrose | 1. Leukemie 2. Lymphoom 3. Myelodsyplasie |
||||
| Aplastische anemie | 1. Pancytopenie 2. Aplasie (congenitaal of idiopathisch/verworven) |
1. Algemene klachten van anemie 2. ↑ infecties 3. Makkelijk bloeden/blauwe plakken 4. Epistaxis |
1. Lage/afwezige reticulocyten 2. Hypocellulair beenmerg |
1. Transfusie 2. Tx |
> slechte prognose |
Aangeboren hemolytische anemie
| Type | Etiology | Kliniek | Diagnose | Behandeling | CAVE |
|---|---|---|---|---|---|
| RBC membraan defect | 1. Sferocytose - AD, 1/5000 - β-spectrine afwijking - bemoeilijkte microcirculatie milt → afbraak ↑ 2. Elliptocytose 3. Stomatocytose |
1. Icterus bij geboorte of op kinderleeftijd 2. Hemolytische crises (>matig, >na infectie/vermoeidheid) 3. Splenomegalie evt met pijn 4. Bilirubine galstenen op jonge leeftijd (60%) |
Initieel microcytair → later normo- tot macrocytair door een foliumzuur tekort door hoge aanmaak 1. Verlaagde osmotische weerstand 2. Centrale opklaring ontbreekt op microscopie |
Mild → geen behandeling Uitgesproken klachten → splenectomie→ - Howell Jolly bodies - ↓ klaring van gekapselde bacteriën (vaccinatie op voorhand!) - Thrombocytose en leukocytose Beleid na splenectomie: - vaccinatie: pneumokokken (elke 5j)meningokokken vaccin (1x) & H. influenza (jaarlijks) - AB: amoxiclav on demand bij koorts |
|
| Thalassemie | 1. Alfa-thalassemie → verminderde α-chain synthese 2. Beta-thalassemie → verminderde β -chain synthese |
ALFA - zeer variabel - van hydrops fetalis tot asymptomatisch BETA - minor → matig anemisch -intermedia → transfusienood - major → zware transfusienood, botmisvorming (extramedullaire hematopoiese ↑), hepato/splenomegalie, beenulcera, cholelithiase, Fe-overstapeling |
MICROCYTAIR 1. Diagnose met Hb-elektroforese 2. Vaak gekenmerkt door zeer laag MCV(+-60) en gestegen RBC distribution width 3. Veel reticulocyten 4. Ouders tonen trait (autosomaal recessief) |
- Typisch in Mediterrane en Midden-Oosterse populatie - Denk bij lage MCV , nl Fe en asymptomatische matige anemie ook aan HbE, vooral bij Zuid-Oost Aziatische bevolking en HbC in West-Afrika - CAVE → geelzucht → secundaire hemochromatose → arrytmie, pericarditis, cirrhosis, hypothyroidism, DM |
|
| Sikkelcelanemie | 1. Homozygote Hb SS 2. Heterozygote : sickle cell trait Hb AS |
- zeer variabel → asymptomatisch tot hemolytische crises met atypische buik/flankpijn - icterische sclerae - hand-voet syndroom op jonge leeftijd - botmisvorming, hepato/splenomegalie (extramedullaire hematopoiese ↑) CAVE: infarcering gerelateerde problemen – Botpijn – Pleura-thorax pijn tot sickle chest syndroom - Papilnecrose thv nier – Miltinfacten – Leverstreek pijnaanvallen - CVA, moya moya disease Lange termijn: – Infecties met pneumococcen (ingekapselde bacterie) door hyposplenisme of in botinfarcten – Chronische ulcera thv OL – Galsteen – Aseptische necrose been; hand-foot syndrome – Blindheid – Chronische nierinsufficientie Uitlokkende factoren voor crises : infectie, acidose, deshydratie, hypoxie |
MICROCYTAIR 1. Diagnose met Hb-elektroforese 2. Sikkelcelvorming in hypoxie uitgelokt door natriumbisulfiet in labo 3. Vaak geen manifeste Hb daling, kan echter wel met laag Hb (6-8) en gestegen reticulocyten gepaard gaan 4. Howell Jolly bodies 5. Geeft niet de lage MCV van thalassemie 6 .Ouders tonen sickle cell trait (autosomaal recessief) |
1. Hydratie 2. Pijnstilling (vaak opiaten) 3. O² 4. Lage drempel voor antibiotica 5. Bij repetitieve crises: -crizanlizumab anti-P Selectin 6. Preventie: – Hydroxyurea (↑ gamma-globuline ↑ Hb-F) – MgSO4 |
– Stoornissen in de microcirculatie – Hb S affiniteit voor zuurstof > Hb A → lage Hb waarden worden beter verdragen - Vermindert ernst van p.f. malaria (heterozygote advantage) |
| Enzymdefecten | 1. G6PD-deficiëntie 2. Pyruvaat kinase deficiëntie |
→ verhoogde vatbaarheid voor hemolytische anemie | Denk eraan bij niet-immune hemolyse na medicatie of voeding! | RBC hebben geen kern → energiemetabolisme puur (pre-)mitochondriaal → afwijkingen in energietoevoer → verlies vorm → hemolyse thv milt CAVE tuinbonen kunnen hemolitische crisis uitlokken bij G6PD-deficiëntie |
Verworven hemolytische anemie
Niet-immuun
| Type | Etiology | Kliniek | Diagnose |
|---|---|---|---|
| Malaria | Hemolyse RBC in cyclus parasiet | ||
| Medicamenteus | Dapsone, anti-malaria producten, sulfasalazine | ||
| Intoxicaties | Arseen, sproeistof, slangengif | ||
| Mechanisch | Kunsthartkleppen, microangiophatie, marshemoglobinurie, triathlon | ||
| PNH | Zeldzaam → deficiëntie van complementregulerende EW → te trage complement afbraak → hypoxie ’s nachts → complement-gemedieerde hemolyse → verhoogd risico op het ontstaan van belangrijke thromboses in de splangische vaten (porta thrombose, v hepatica thrombose,...) |
Patiënten die dagelijks ‘s morgens rode urine hebben maar waarbij dat in de loop van de dag opklaart | Komt dikwijls voor in een situatie van pancytopenie |
| Intravasculaire stollingssyndromen | HUS HELLP TTP |
||
| Hypersplenisme |
Immuun
| Type | Etiology | Kliniek | Behandeling |
|---|---|---|---|
| Auto-immuun | |||
| Auto-Al | Haemolytic transfusion reaction | ||
| Drug-induced | Hapteenvorming GNM zet zich vast op RBC → antigene conformatieverandering → RBC wordt immunogeen Innocent bystander - immuunreactie tegen GNM → complementactivatie → hemolyse |
||
| Neonatale bloedgroep incompatibiliteit | ABO systeem → aanwezigheid van het AL-repertoire door voedingsantigenen die ervoor zorgt dat men selecteert op self/non-self R hesus, Kell, Duffy en Kidd systeem → klassieke immunisatie (zoals bij vaccinatie) |
Transfer foetaal bloed naar moeder → zelden hemolyse → IgM gaat niet transplacentair Transfer Rhesus+ bloed van foetus naar de Rhesus- moeder → inductie van IgG tegen de Rhesus factor → incompatibiliteit voor verdere ZS van Rhesus+ kind |
Immunisatie profylactisch voorkomen door passief Rhesus antistoffen (anti-D) toe te dienen aan de Rhesus- moeder van een Rhesus+ kind (zodat de moeder zelf GEEN irregulaire AL zou vormen) |
Important
COOMBS test / Antiglobuline test → onderscheid tussen immuun hemolyse of niet-immune hemolyse
Macrocytair (>100fL)
Important
↓ maturatie kern → celdeling ↓
| Type | Etiology | Kliniek | Diagnose | Behandeling | CAVE |
|---|---|---|---|---|---|
| Vitamine B12 tekort | - Dieet -Transcobalamine deficientie - Pernicieuze anemie (antiparietaal cel AL) - Gastrectomie - IF deficientie - Ileum resectie - Bacteriele overgroei - Parasitaire infecties |
- perifere neuropathie Pernicieuze anemie: - traag progressief - glossitis (aardbeietong) - achlorhydrie - neuro: paresthesie, vertraagde reflexen, dementie, paralyse - vaak in associatie met andere AI-afwijkingen (thyroid, addison, vitiligo) |
- Uitgesproken macrocytair - ↓ vit B12 Pernicieuze anemie: - achlorhydrie - vaak ook pancytopenie - 90% parietaalcel AL, 50% IF AL - bilirubine stijging (ineffectieve eryhthropoiese) - LDH ↑↑ - |
Oorzakelijk!! Pernicieuze anemie (antiparietaal cel AL): - Gastroscopie followup - Substitutie IM vit B12 - Hydroxy- of Cyanocobalamine Negatieve parietaalcel AL → zoek absorptie probleem → Schilling test |
>> dierlijke producten → bindt in maag R-binder → na pancreas digestie van R binder bindt B12 IF uit pariëtaalcel → resorptie thv ileum Slechts 1% kan zonder IF worden opgenomen CAVE pernicieuze anemie ↑ incidentie maagca 1-3% door achlorhydrie CAVE transfusie maskeert B12 ↓ en LDH ↑ |
| Foliumzuur deficiëntie | - Nutritioneel - Anorexie, GI malabsorptie - Antifolaat medicatie ( fenytoine, methotrexaat, pyrimethamine, trimethoprim) - Verhoogde nood (ZS, BV) - Verhoogd verbruik (hemolyse, dialyse, homocysteinemie) |
- Geen neuropathie | -Uitgesproken macrocytair (< dan bij vitB12 tekort) - Bijna nooit pancytopenie - Foliumzuur ↓ (intra-cellulair beter maat dan extra-cellulair) |
Oorzakelijk!! - Substitutie (PO foliumzuur 4-5mg/d) - Foliniumzuur → antidoot bij antifolaat medicatie → adjuvans bij colo-rectale tumoren |
>>bladgroenten & thermolabiel (60-90% verlies) - Lichaamsreserve 10 mg → tekort ontstaat snel |
| Alcohol | Meest frequente oorzaak | Discreet macrocytair | |||
| Myelodysplastische afwijkingen | Discreet macrocytair | ||||
| Merginfiltratie/fibrose | Myelodysplastische syndromen | Discreet macrocytair | |||
| Koude agglutinatie | AL in in vitro cellen klitten samen oiv koude → meerdere RBC samengeteld → volume lijkt groter | VALSE MACROCTYOSE |