Dysmenorroe

#Gynaecologie

1. Wat is het probleem/preciseer de diagnose

   _(geslacht/ leeftijd/ klachten/relevante actieve problemen +
   nuttige voorgeschiedenis + werkhypothese huidig probleem in 1-2 zinnen)
   _

   Krampachtige pijn, laagabdominaal vlak voor of tijdens de maandstonden. Pijn duurt vaak langer dan de menses en er is toename per menses.  Uitstraling naar rug en binnenkant dijen. Associated symptoms: nausea, braken, moeheid, diarree, lage buikpijn, hoofdpijn, dyspareunie, abnormaal boedverlies, infertiliteit…

   Primaire of secundaire dysmenorroe (PID, myoom)?

2. Definieer het therapeutisch doel

   (bv genezend werken, verkorten ziekteverloop, vermijden complicaties acuut of op termijn, afremmen verergering ziekte, symptomatisch comort verbeteren)

   Indien primair: symptomatisch, pijn verzachten

   Indien secundair: ook onderliggende oorzaak aanpakken

3. Standaard therapie/geneesmiddelen

   (niet-medicamenteus + geneesmiddelen, eerste, tweede, derde… keus)

   1. Plaatselijke toediening van warmte

   2. Paracetamol

      1. kan werkzaam zijn bij geringe klachten

   3. NSAID’s

      1. in meer dan 80% van de gevallen goed werkzaam (nemen bij onvoldoende werkzaamheid paracetamol)
      2. verlagen prostaglandine productie
      3. kunnen bloedverlies engiszins verminderen

   4. Hormonale anticonceptie

      1. onderdrukken ovulatie en bijgevolg prostaglandineproductie
      2. menstrueel bloedverlies minder

   Ongewenste effecten van NSAID’s worden meer gezien bij ouderen, en hebben hier ook vaak een slechtere afloop!

   Associatie met PPI vermindert (sluit niet uit!) GI toxiciteit, wordt aangeraden bij risicopersonen

   Een duidelijk verschil in werkzaamheid, maar ook in het optreden van bijwerkingen tussen de NSAID’s onderling, is bij dysmenorroe niet aangetoond.

4. Controleren op geschiktheid voor deze patiënt

   (bestaande pathologie, co-medicatie, allergie)

   1. Plaatselijke toediening van warmte

   2. Paracetamol

      1. goede tolerantie en gunstig veiligheidsprofiel (CAVE kinderen, zwangeren, ouderen
      2. CI: ernstige nier- of leverinsufficiëntie
      3. bij overdosering hepatotoxiciteit met icterus en soms fatale necrose (CAVE soms asymptomatisch), drempel voor levertoxiciteit is verlaagd bij risicopatiënten en lever- of nierlijden
      4. veilig tijdens ZS en borstvoeding

   3. NSAID’s

      1. ongewenste effecten frequent: GI last en ulcera (minder bij COX-2 selectieve), MCI en CVA (meer bij COX-2 selectieve), vochtretentie met risico op hartfalen, hypertensie, nierinsufficiëntie, bloedingen, hyperK (vrl in combinatie met kaliumsparende diuretica, ACE-I of sartanen), hoofdpijn, verminderde fertiliteit
      2. CI: ZS na 20ste week, actief gastroduodenaal ulcus, GI bloeding of perforatie bij vroeger gebruik NSAID, actieve CU of Crohn, nier- of leverinsufficiëntie, actieve bloedingen of bloedingsstoornissen, antecedenten van asthma of urticaria, hartfalen (ook opletten bij hypertensie)
      3. meer kans op GI letsels bij combinatie met systemische cortico’s, aspirine (COX2 voordeel verdwijnt bij aspirines ook) of alcohol!, verslechtering nierfunctie bij associatie met diuretica, ACE-I of sartanen, verhoogd risico op bloeding bij associatie met antithrombotica, aspirine en antidepressiva, geeft verminderd effect van antihypertensiva, en verhoogd lithiumconcentratie in plasma
      4. PPI associatie bij personen > 65j, belangrijke comorbiditeit, voorgeschiedenis ulcus pepticum, gebruik van corticos, acetylsalicylzuur, antiaggregantia, anticos

   4. Hormonale anticonceptie

      1. interacties met CYP3A4-enzyminductoren (vooral bepaalde anti-epilleptica), met geneesmiddelen die de resorptie verminderen (orlistat), met rifampicine en rifabutine
      2. Daling plasmaspiegels lamotrigine en levothyroxine
      3. CI: ZS en borstvoeding, hormoondependente tumoren of antecedenten, risico op of aanwezigheid van trombo-embolie of coronaire/cerebrovasculaire aandoeningen, migraine met aura, onverklaarde vaginale bloeding, ernstige lever- en galaandoeningen
      4. GI stoornissen, acne, neiging tot depressie, hoofdpijn, water- en zoutretentie, reversibele verhoging BD, CV events, DVT, kankerrisico, vroegtijdig sluiten groeischijven kind, menstruele stoornissen, cholestase, icterus

5. Praktische uitvoering (voorschrift/advies)

   (geef uitleg, maak voorschrift en geef instructies)

   Algemeen: bij primaire dysmenorroe is aangetoond dat een verhoogde productie van prostaglandinen door het uterusendometrium een belangrijke rol speelt. Prostaglandines induceren uteruscontracties die tijdelijke lokale ischemie, hypoxie en daardoor pijn zouden veroorzaken. Paracetamol werkt puur op pijn, terwijl NSAID’s en hormonale anticonceptie ook op de prostaglandines werken.

   NSAID’s zijn meest werkzaam indien ze direct bij aanvang klachten genomen worden. Als de NSAID pas later wordt ingenomen is de werkzaamheid minder.

   Paracetamol

   R/ paracetamol 1g

   Dt/ 1 doos van 30 tabletten

   S/ max 4x/d, liefst in een vast schema en 4u tussen innames. Starten 1d voor menses en gedurende 2-3 dagen

   NSAID’s: meest werkzaam indien ze direct bij aanvang klachten genomen worden. Als de NSAID pas later wordt ingenomen is de werkzaamheid minder.

   R/ ibuprofen EG 400mg

   Dt/ 1 doos van 30 tabletten

   S/ 3x p.d 1 tablet bij de maaltijd, starten 1 dag voor menses en nemen gedurende 2-3 dagen

   PPI:

   R/ omeprazole 20 mg

   Dt/ 1 doos van 28 tabletten

   S/ 1x p.d. half uur voor ontbijt

   Hormonale anticonceptie:

   R/ Noranelle 30/150

   Dt/ 1 doos van 3x21 tabletten

   S/ 1 tablet per dag op vast tijdstip. Start op 1ste dag menstruatie indien 1ste keer anticonceptie. Schema pil vergeten meegeven

6. Evaluatie opstellen/controle afspreken

   _(vervolgafspraak en alarmtekens)

   _

   Patiënt mag contact opnemen indien pijn niet voldoende onder controle is of er tekenen van dehydratatie (NSAID), hyperglycemie, BD verhoging of abnormale bloedingen (oestroprogestagenen) op te merken zijn

   Herevaluatie na 2-3 maand (bij hormonale anticonceptie na 1 maand)