Pancreatitis

#Gastrologie

Acute pancreatitis Chronische pancreatitis Maligne pancreascarcinoom
Etiologie Acuut interstitieel / necrotiserend
Alcohol en galstenen (>>)
Iatrogeen (ERCP), trauma, medicatie…		 Chronische alcoholgebruik (bevordert omzetting naar trypsine), roken
MCV (CFTR mutatie bemoeilijkt trypsine klaring), auto-immuun, idiopathisch
→ progressieve destructie met fibrose		 4de-5de frequentste maligniteit
Hoger risico bij diabetici, chronische pancreatitis en roken
Histo-pathologie Microscopie

Acute necrotische (<20%) vs acute interstitiële pancreatitis (>80%)
Uitgebreide necrose pancreas + vetweefsel (vetnecrosehaardjes)
Infiltratie PMN
Necrose bloedvatwand (bloedingen)		 Microscopie

Lobulair of diffuus
Fibrose, atrofie acini, chronisch ontstekingsinfiltraat
Eilandjes v Langerhans bewaard (toch frequent diabetes)
Symptomen Acute bovenbuikpijn
- hevig
- epigastrisch, uitstralend naar beide hypo’s
- geleidelijk pijn diffuus abdominaal

Nausea en/of braken
Veralgemeende inflammatie (koorts, tachycardie, hypotensie…)
Abdominaal onderzoek normaal
Bij ernstige pancreatitis ev peritonitis en paralytische ileus		 Revidiverende opstoten van pijn
- epigastrium, linker hypo
- uitgelokt door vetrijke maaltijd of alcohol
- verbetert in voorovergebogen houding

Minder eetlust, anorexie en vermagering
Icterus (compressie ductus choledochus)
Exocriene insufficiëntie: maldigestie/malabsorptie,
steatorree
Endocriene insufficiëntie:
diabetes, glucosurie (laattijdig)		 Pijn frequentste symptoom

- epigastrium, rug
- constant en progressief
Vermagering

Slientieuze icterus (teken van Courvoisier-Terrier)
Palpabele galblaas

Diabetes
Denk eraan bij man van middelbare/oude leeftijd, zonder digestieve antecedenten die plots licht vermagert, diabetes ontwikkelt en klaagt van abdominale pijn
Diagnose Gestegen amylase/lipase (bewijzend) (hoogte spiegels correleert niet met prognose)

CT-scan met contrastinjectie (tss 48-72u) - gouden standaard (aanwezigheid en uitgebreidheid necrose aantonen)
CRP correleert met ernst maar aspecifiek
Anamnese (alcohol?)
Vroege echografie (galstenen?)		 Beeldvorming beste onderzoek:
- Echografie
- CT-scan
-
MRI/MRCP
- Echo-endoscopie (differentiatie pancreascarcinoom)

(serum amylase/lipase minder diagnostische waarde)


Vermoeden exocriene insufficiëntie:
- Faecaal eleastase
- Mengtrigyleceridenademtest		 Soms hyperlipasemie zichtbaar
In afwezighed van icterus levertests normaal
Bepaling tumormarker
CA 19-9 (onbetrouwbaar)
- gestegen bij pancreasca, chronische pancreatitis, cholangiocarcinoom…
Echo-endoscopie
- eventueel punctie voor cytologisch onderzoek
CT-abdomen met contrast
- double-duct sign pathognomisch
ERCP/MRCP
Behandeling Intensieve zorgen indien ernstig (systemische verschijnselen, necrose)
Vochttoediening en pijnbehandeling (pethidine voorkeur)
Geen orale voeding meer
ERCP bij biliaire pancreatitis
Geen antibiotica (beginfase)


Heelkunde
- zelden nodig in acuut stadium
- tenzij bij: acuut abdominaal compartimentsyndroom, necrose, pseudocysten in laat stadium, verdacht voor perforatie, bloeding, infectie…		 ABSOLUUT alcohol- en rookverbod

Analgetica bij opstoten (NSAID, opiaten) (CAVE verslaving)
Bij dilatatie ductus v Wirsung vernauwing proximaal opheffen (endoscopisch of
chirurgisch)
Drainage volumineuze pseudocyste (endoscopisch of chirurgisch)

Geen vetbeperkend dieet, wel pancreasenzymes bij exocriene insufficiëntie


Heelkunde

- bij verwikkelingen of onbehandelbare pijn (meest frequente indicatie)
- chirurgie met derivatie pancreassappen naar maag/dunne darm, resectie of combinatie van beiden
- totale pancreatectomie zeldzaam
- splanchische denervatie als pijnbestrijding		 Pancreatico-duodenectomie / Whipple-procedure
- al dan niet met adjuvante chemo (folfirinox)

Distale pancreatectomie
- bij letsel in corpus en/of staart
- meer kans op post-operatieve diabetes
- bij maligne letsels MET splenectomie en resectie milt BV

Centrale pancreatectomie
- 2x meer risico op complicaties
- atrofie staart
- afhankelijk van kwaliteit pancreasparenchym

Enucleatie
- maximaal sparen van parenchym
- high fistula rate

Totale pancreatectomie
- voordelen potentieel curatieve ziekte vs morbiditeit & mortaliteit

Lokaal inoperabele tumoren
- chemo-therapie eerste keus

Palliatieve chirurgie
- derivatie
- alcoholisatie plexus coeliacus als pijnstilling


(laparoscopie en robot - complicatierisico hoog en leercurve lang)
Complicaties Bacteriële surinfectie necrose
Pseudocyste frequente complicatie (wand granulatieweefsel, gestegen amylasemie)		 ! differentiatie met pancreascarcinoom (echo-endoscopie, MRI) !
→ alarmsymptomen pancreasca: diabetes, icterus		 **Globale overleving slechts 1-3% na 5 jaar

**Pancreatische fistulae
Biliaire lekkage

Bij recidiverende pancreatitis; stel je de vraag: