IBD
Important
IBD is an autoimmune disorder that causes inflammation in the gastrointestinal tract =/= IBS is a functional disorder of the gastrointestinal tract characterized by chronic abdominal pain with constipation and/or diarrhea
Acute inflammatie
- infiltratie neutrofielen
- inflammatoir infiltraat lamina propria
- geen stoornissen cryptarchitectuur
In eerste plaats suggestief voor infectieuze etiologie
- meestal zelf-limiterend
- geen indicatie voor endoscopie/bioptname
Chronische inflammatie
- inflammatoir infiltraat lamina propria
- basale plasmocytose
- afvlakking villi
- stoornissen cryptarchitectuur
Steeds verdacht op inflammatoir darmlijden (zie hieronder)
- indien ook tekenen van actieve inflammatie
→ actieve chronische ileitis/colitis
→ maat voor ziekteactiviteit
| MICROSCOPIE | Colitis ulcerosa |
Ziekte van Crohn |
|---|---|---|
Biopten |
- Diffuse en continue aantasting colon & rectum - Alle biopten aangetast |
- Vrijwel elk deel GI-tractus - Discontinue patroon van aantasting (skip lesions) - Gemengd beeld van aangetaste en niet-aangetaste fragmenten) |
Verstoorde cryptarchitectuur - afwijkingen in >10% crypten - atrofie: verkorting van crypten |
- Frequenter en prominenter - Diffuse cryptafwijkingen - Villeuze architectuur in colon |
- Vaak milder - Focale cryptafwijkingen - Onregelmatige villi in ileum |
Verhoogd inflammatoir infiltraat - toename lymfocyten en plasmacellen in lamina propria - basale plasmacytose |
- Diffuus inflammatoir infiltraat - Distaal → proximaal ↓ ernst - Transmucosaal infiltraat, soms ook submucosa - Inflammatie oppervlakkig, thv mucosa/submucosa |
- Focaal inflammatoir infiltraat - Variabele ernst - Transmuraal infiltraat (niet beoordeelbaar op biopt) - Diepere inflammatie, transmurale lymfoïde aggregaten |
Actieve inflammatie & epitheelschade - maat voor ziekte activiteit |
- Diffuse actieve inflammatie - Crypt abcessen +++ - Oppervlakkige ulceraties |
- Focaal actieve inflammatie - Diepe ulceraties |
“Specifieke” kenmerken |
- Inflammatoire poliepen +++ - Paneth cell metaplasie (distale colon, rectum) |
- Niet-necrotiserende granulomen - Fistels, abcedaties en stricturen == - Fat wrapping - Neuronale hyperplasie - Musculaire hypertrofie - Pyloorkliermetaplasie |
| VERSCHILLEN | Colitis ulcerosa |
Ziekte van Crohn |
Microscopische colitis |
|---|---|---|---|
Aantasting |
- Diffuse en continue aantasting colon & rectum - Voorkeurslocalisatie rectum - Colectomie = genezing (cave levenskwaliteit) |
- Discontinue aantasting (skip lesions) gehele GI-tractus - Voorkeurslocalisatie terminaal ileum - Aangetaste segment verdikt en lumen vernauwd |
|
Inflammatie |
- Oppervlakkige transmucosale inflammatie - Distaal → proximaal ↓ ernst ** - Oppervlakkige **ulceraties |
- Diepe transmurale inflammatie - Variabele ernst - Diepe ulceraties |
- Toegenomen inflammatoir infiltraat in lamina propria - Soms opvallend veel lymfocyten - Soms verdikte collageenlaag (collagene colitis) |
Pathognomische kenmerken |
- Inflammatoire poliepen +++ - Paneth cell metaplasie (distale colon, rectum) - Crypt abcessen +++ |
- Granulomen - Fistels, abcedaties en stricturen - Peri-anale ziekte (kan crohn voorafgaan, 25%) |
|
Risicofactoren |
- Stoppen met roken geeft meer opstoten - Appendectomie - NSAID’s - Gebrekkige hygiëne - Borstvoeding en vaginale partus |
- Roken - Appendectomie - NSAID’s - Gebrekkige hygiëne - Borstvoeding en vaginale partus |
Vaak primair maar soms medicamenteus (sertraline, NSAIDs, aspirine, omeprazole, PPI…) |
Kliniek |
Verstoorde functie colon: - diarree - bloed- en slijmverlies (mucosale aantasting) - vaak nachtelijke aandrang - voorafgaand krampen en urgentie In het algemeen: frequente ontlasting van kleine hoeveelheden slijmerige en bloederige stoelgang Bij uitgebreide aantasting: - koorts - vermagering |
Opstoten en periodes van remissies, begint vaak insidieus: - moeheid - vermagering - buikpijn Acuut: - rechter fossa-syndroom met koorts (DD appendicitis) - krampen, koliekpijnen (DD intestinale subobstructie) Bij Crohn-colitis diarree met bloedverlies, soms met koorts 1/4 als eerste uiting (peri-)anaal probleem |
Chronische waterige diarree - vaak voorafgegaan door krampen - soms urgentie en faecale incontinentie |
Diagnose |
- Bloedanalyse (tekens van inflammatie en ferriprieve anemie) - Faecesonderzoek (bij diarree) (ter exclusie van infectie, bepaling calprotectine) - Ileocoloscopie met biopsie (gouden standaard) |
- Grondige inspectie anus en peri-anale regio - Bloedanalyse (tekens van inflammatie en ferriprieve anemie) - Faecesonderzoek (bij diarree) (ter exclusie van infectie, bepaling calprotectine) - Echografie / CT (segementaire verdikking, abces…) - Ileocoloscopie met biopsie (gouden standaard) |
- Faecescultuur: exclusie infectieuze oorzaak - Ileocoloscopie met biopsie (macroscopisch normaal maar histologische diagnose essentieel) |
Complicaties |
- Toxisch megacolon met gevaar voor perforatie - Bloedingen - Coloncarcinoom (preventieve screeningcoloscopie) |
- Toxisch megacolon met gevaar voor perforatie - Abces, fistelvorming - Stenose en obstructieverschijnselen - Bloedingen - Dunnedarmcarcinoom |
|
Heelkunde |
- Totale colectomie bij RCU → enkel colon en rectum aangetast → kans op kanker hoog, indicatie tot totale proctolectomie → ondanks alle hulpmiddelen toch belangrijke daling levenskwaliteit |
- Peri-anale Crohn (1/4) (fissuren, abcessen, fistels, stenosen) → chronische drainage om abcesvorming te voorkomen met behulp van een Seton → deriverend stoma → verhoogde kans op kanker (wegens chronische ontsteking) - Strictuur/stenose dunne darm (40% binnen 10j) → MR enterografie → bij klachten/recidiverende obstructie → stricturoplastie of resectie → zo weinig mogelijk proberen wegsnijden (multifocaal en recidiverend verloop) |
- Causaal (stoppen oorzakelijke medicatie, sertraline bv) - Budenoside 9mg ‘s morgens (2 maand, traag afbouwen) |
| GELIJKENISSEN | |
|---|---|
Extra-intestinale manifestaties |
- Huid (<1/10) (erythema nodosum, pyoderma gangrenosum) - Gewrichten (1/3) (zowel perifere als axiale aantasting → deel van het SpA concept) - Ogen (uveitis, episcleritis) - Lever (primaire scleroserende cholangitis - vooral bij CU) |
Etiophatogenese |
- Omgevingsfactoren - Genetische susceptibiliteit (polygenetische ziekte) - Dysbiose (oorzaak-gevolg relatie?) - Ongepast antwoord mucosaal immuunsysteem (gestoorde permeabiliteit + antigen presenterende dendritische cellen → onderdrukking |
| MICROSCOPIE | Colitis ulcerosa |
Ziekte van Crohn |
|---|---|---|
Biopten |
- Diffuse en continue aantasting colon & rectum - Alle biopten aangetast |
- Vrijwel elk deel GI-tractus - Discontinue patroon van aanstasting (skip lesions) - Gemengd beeld van aangetaste en niet-aangetaste fragmenten |
Verstoorde cryptarchitectuur - afwijkingen in >10% crypten → maat voor verstoring ziekteactiviteit - atrofie: verkorting van crypten |
- Frequenter en prominenter - Diffuse cryptafwijkingen - Villeuze architectuur in colon |
- Vaak milder - Focale cryptafwijkingen - Onregelmatige villi in ileum |
Verhoogd inflammatoir infiltraat - toename lymfocyten en plasmacellen in lamina propria - basale plasmacytose |
- Diffuus inflammatoir infiltraat - Distaal → proximaal ↓ ernst - Transmucosaal infiltraat, soms ook submucosa - Inflammatie oppervlakkig, thv mucosa/submucosa |
- Focaal inflammatoir infiltraat - Variabele ernst - Transmuraal infiltraat (niet beoordeelbaar op biopt) - Diepere inflammatie, transmurale lymfoïde aggregaten |
Actieve inflammatie & epitheelschade - maat voor ziekte activiteit |
- Diffuse actieve inflammatie - Crypt abcessen +++ - Oppervlakkige ulceraties |
- Focaal actieve inflammatie - Diepe ulceraties |
“Specifieke” kenmerken |
- Inflammatoire poliepen +++ - Paneth cell metaplasie (distale colon, rectum) |
- Niet-necrotiserende granulomen - Fistels, abcedaties en stricturen - Fat wrapping - Neuronale hyperplasie - Musculaire hypertrofie - Pyloorkliermetaplasie |
| MEDICATIE | Klasse |
Indicatie |
Bijwerkingen |
Varia |
|---|---|---|---|---|
Medrol |
Corticosteroïd | Inductie van remissie Matige - ernstige opstoot CD/UC |
Gewichtstoename Atrofie huid Spierpijn Acne, volle maangezicht Osteoporose |
Steeds associatie met calciumsupplement en vitamine D Niet langdurig |
Budenoside |
Corticosteroïd | Inductie van remissie Milde - matige crohn ileïtis |
Veel minder bijwerkingen dan medrol | Hoge affiniteit voor terminaal ileum Niet langdurig |
Beclomethason |
Corticosteroïd | Linkszijdige CU die niet reageert op ASA | Niet langdurig | |
Antibiotica |
Bij ileocaecale inflammatie met abces | |||
Azathioprine |
Immunosuppressiva | Onderhoudsbehandeling | Risico leukopenie | 3-maandelijks labo |
Methotrexaat |
Immunosuppressiva | Onderhoudsbehandeling | Veel bijwerkingen Risico leukopenie |
3-maandelijks labo Steeds foliumzuur associëren |
Infliximab Adalimumab Golimumab |
TNF-remmer | Opstoot tijdens onderhoudsbehandeling crohn en CU Golimumab enkel CU |
Verhoogde incidentie huidtumoren Psoriasiforme huidreactie Verhoogd risico op ernstige opportunistische infecties CI maligniteit, hartfalen, actieve infectie, abces |
CAVE reactivatie TBC Voor start vaccinatie tegen pneumococcen, influenza… (CAVE geen levende vaccins) Jaarlijks dermatologisch nazicht |
Vedolizumab |
Anti-adhesiemoleculen | Opstoot tijdens onderhoudsbehandeling crohn en CU | Geen ernstige infectieuze bijwerkingen of maligniteiten | Darmspecifiek |
Ustekinumab |
Interleukine-antagonisten | Opstoot tijdens onderhoudsbehandeling Crohn en CU | Geen ernstige bijwerkingen | |
Tofacitinib/Upadacitinib |
JAK/PK inhibitor | Opstoot tijdens onderhoudsbehandeling CU | DVT Hyperlipidemie |
Important
Snel effect biologicals (al na 2 weken)