Hepatitis
Hepatitis virussen
HAV |
HBV |
HCV |
HEV |
MI |
CMV |
Herpes simplex |
|
|---|---|---|---|---|---|---|---|
Pathofysiologie |
RNA-virus Incubatie: 2-6w (reeds besmettelijk voor symptomen) Faeco-oraal |
DNA-virus Incubatie: 2-6m Seksueel, parenteraal, verticaal |
RNA-virus Incubatie: 1-5m Parenteraal (>), seksueel, verticaal |
Feco-orale transmissie Ernst ziekte stijgt met leeftijd |
EBV virus Vaak adolescenten en jong volwassenen |
Zeldzaam bij volwassenen | |
Evolutie |
Geen chronische hepatitis Acute verloop duurt 4w |
Volledige klaring (90%) - spontaan herstel <3m Chronische hepatitis (10%) - 90% bij perinatale infectie - transaminasen na 6m nog verhoogd HBs +, HBe + - leverschade door constante inflammatie Immuuntolerante fase - geen immuniteit opgebouwd tegen virus - normale transaminasen - HBs +, HBe +, hoog PCR - risico op HCC Asymptomatisch dragerschap - geen symptomen - normale transaminasen - HBs +, HBe -, laag PCR - licht verhoogd risico op HCC |
Acuut zeldzaam (15%) Meerderheid evolueert naar chronische hepatitis (85%) - evolutie veel trager dan bij HBV - 20% cirrose - 1-5%/j HCC |
Meestal zelf-limiterende acute hepatitis Zeer zelden chronisch (immuundeprivatie) Zwangeren vnl in 2de trim (hoge mortaliteit) |
Meestal zelf-limiterend Quasi altijd leveraantasting tijdens infectie |
Quasi altijd leveraantasting tijdens infectie Virus persisteert → kan bij immuundeprivatie reactivatie en multi-orgaan aantasting geven |
Vooral bij patiënten met immunodepressie Fulminant leverlijden kan voorkomen en moet herkend worden! |
Symptomen |
Kinderen: weinig symptomatisch VW: ernstiger en symptomatisch Gastro-enteritis Koorts Pijn rechter hypo Nausea & braken Icterus |
Asymptomatisch → fulminant Prodromaal: algemene malaise migraine urticaria GI Icterisch (1/3): icterus anorexie moeheid |
Acuut: asymptomatisch Chronisch ~ HBV |
Meestal anicterisch verloop (5% icterus, vrl imuuncomprimatie) Koorts Angina Poly-ADP Soms abdominale pijn |
Vaak asymptomatisch Occasioneel mild hepatitisbeeld → IgG- en IgM-AL Meestal subicterisch beeld Koorts 4-6w Poly-ADP Hepatosplenomegalie Moe |
||
Diagnose |
IgM-anti-HAV (verdwijnt na 6m) |
Hep-Bs-antigen IgM-anti-HBc → recente infectie HbeAg → inactieve/niet-replicatieve vorm van infectie IgG-anti-HBc, anti-Hbs → vroeger doorgemaakte infectie/vaccinatie Leverbiopsie voor graad hepatocytaire necrose en fibrose |
Hep-C-antilichamen - verschijnen pas vrij laat (tot 4m na infectie) - rechtstreeks aantonen in serum (PCR) - eventueel ook genotype bepalen |
Hep-E-IgM | Verhoogde transaminasen (80%) → leveraantasting Atypische lymfocyten op biopsie Specifieke IgM/IgG AL Viruspartikels op PCR |
Matig verhoogde transaminasen Atypische lymfocyten op biopsie Viruspartikels op PCR |
|
Behandeling |
Bedrust Alcohol verbod Hepatoxische medicatie vermijden Elementaire hygiëne Gevarieerd dieet Indien fulminante hepatitis → centrum met levertransplantatie |
Acuut Relatieve bedrust Gevarieerd dieet Alcohol verbod Follow-up serologie (evolutie naar chroniciteit) Chronisch - acuut // - raadgevingen omtrent infectiviteit - behandeling met entecavir/tenofivir Fulminante hepatitis → dringende leverTx |
Oraal 8-16w DAA (direct antiviral agents) | ribavirine | Zelflimiterend meestal Bij immunosupressie acyclovir |
Aciclovir, ganciclovir | |
Preventie |
Hygiëne (Passief: Ig) Actieve vaccinatie - geinactiveerd virus dmv formol - onmiddelijke omgeving en mensen die meer blootgesteld worden -zelfs indien ziek |
(Passief: anti-HBs-Ig) Actieve vaccinatie - nabije familie en seksuele contacten controleren op Hbs-Ag → indien neg → vaccinatie - baby’s van moeders die draagster zijn → onmiddelijk immunoglobulines toedienen en binnen 2 dagen vaccinatie (ondanks Ig’s + vaccinatie toch nog 5% besmet) - toedienen lamivudine / tenofovir tijdens ZS om overdracht te verminderen |
Vermijd gemeenschappelijk gebruik | ||||
Histopathologie |
Matglashepatocyten (accumulatie Hep-Bs-antigen) (niet specifiek) | Portale lymfoïde nodulaire aggregaten (>HepB) Steatose (>HepB) |
Mononucleaire cellen in portavelden Soms granulomen |
Mononucleaire cellen in portavelden Soms granulomen Intranucleaire inclusies |
Important
Herpes in 3de trimester → ernstige hepatitis!
Hepatitis types
Acute hepatitis |
Chronische hepatitis (>6m) |
Auto-immune hepatitis |
Toxisch-medicamenteuze hepatitis |
|
|---|---|---|---|---|
Algemeen |
Progressieve anti-inflammatoire leverziekte Vooral jonge vrouwen Vaak associatie met andere AI-aandoeningen |
|||
Localisatie |
Lobulaire beschadiging (lobulaire hepatitis) | Frequent interface hepatitis (infiltraat overgang portaveld-parenchym) Ook lobulaire hepatitis kan |
Paracetamol frequentste oorzaak → ernstig acuut/fulminant leverlijden Chronisch methotrexaat → fibrose & cirrose Aspirine → transaminasestijging |
|
Kenmerken |
- Ballooning - Necrose en apoptose hepatocyten - Soms bilirubinostase - Inflammatie met mononucleaire cellen - Mitosefiguren (teken van regeneratie) - Infiltraat scherp begrensd tov periportaal parenchym |
- Ballooning - Spotty necrose (verspreide apoptose) - Periportale fibrose → vorming septa → cirrose |
- lijkt op virale hepatitis - prominente interface hepatitis ↔ alcoholische steatohepatitis - vaak reeds fibrose bij diagnose - naast lymfocyten ook plasmacellen in portaveld (vaak in aggregaten) - lobulair meestal diffuus lymfocytair infiltraat |
- Breed scala aan morfologische afwijkingen (kan eig alles nabootsen) -Matglashepatocyten (zie ook HepB) |
Diagnose |
Zelden biopsie bij acute hepatitis Etiologische diagnose (anamnese, serologie) - aspecifieke beginsymptomen (moeheid, malaise, nausea, anorexie, artralgiën…) - bij verdere progressie icterus, jeuk, bleke stoelgang, donkere urine - transaminase stijging (2000-4000) (ALT>AST) - directe en indirecte bilirubinemiestijging - PTT normaal, bij daling → acuut leverfalen - transiënte leuko- en neutropenie |
Verloopt meestal subklinisch Pas herkend bij controlebiologie of symptomen van gevorderd leverlijden - transaminase stijging (<acute hepatitis - 100) (ALT>AST) Leverbiopsie - diagnose - ernst activiteit (graad) - ernst fibrose (stadium) → meest bepalend voor prognose |
Uitsluitingsdiagnose (virale/med/toxisch uitsluiten) Bevestiging en bepaling act/fibrose met leverbiopsie Evolueert zeer snel naar cirrose (steeds te beschouwen als een chronische hepatitis) |
Biopsie in combinatie met serologie en klinische inlichtingen Andere oorzaken leverlijden uitsluiten Hy’s law - stijging AST/ALT & bilirubinestijging → ernstige toxische hepatitis |
Varianten |
- Lichte anicterische vorm - Cholestatische vorm - Fulminante hepatitis |
- Actieve chronische virale hepatitis - Inactieve chronische virale hepatitis - Verdere classificatie obv etiologie |
- Overlap syndroom (kenmerken van zowel auto-immune hepatitis & primaire galgangpathologie) |
Important
Alcoholische hepatitis is also a thing
Hepatitis B
| Geen besmetting | Gevaccineerd | Doorgemaakt | Chronisch drager | |
|---|---|---|---|---|
| HBS antigen | - | - | - | + |
| HBS antilichaam | - | + | + | - |
| HBC antilichaam | - | - | + | + |
Important
Indien chronisch drager → differentiatie actief/inactiefHBE antigenHBE antilichaamHBV DNAALT
Important
IgM-anti-HBc → recente infectieIgG-anti-HBc, anti-Hbs → vroeger doorgemaakte infectie/vaccinatie
Hepatitis C
| Geen besmetting | Acute infectie | Doorgemaakt | |
|---|---|---|---|
| Anti-HCV antilichaam | - | + | + |
| HCV RNA | - | + | - |