Heelkundige urgenties
Appendicitis (volwassenen) |
Appendicitis (kinderen) |
Acute diverticulitis |
Chronische 'smoldering' diverticulitis |
Colonobstructie |
|
|---|---|---|---|---|---|
Prevalentie |
1 v/d frequentste oorzaken van acute buikpijn 7%, vrl tussen 10-30j |
Frequentste heelkundige urgentie bij kinderen (7-8%) M (2:1) >tienerleeftijd The younger → the rarer but the worse |
25-90% diverticulose, afhankelijk van leeftijd → 15% kans op diverticulitis 90% enkel aantasting sigmoïd, zelden eens hoger (rectum kan niet want retroperitoneaal) |
Meerderheid van de patiënten | Colonobstructies slechts 10-15% van alle darmobstructies Colonobstructie meest gezien in sigmoïd |
Etiologie |
Blokkage door fecolithen in lumen → mucus kan niet meer weg → druk in appendix neem toe → druk overstijgt arteriële druk → ISCHEMIE |
4 types (phlegmoneus, gangreneus, geperforeerd, appendiculair abces) | Associatie met: - obesitas - vezelarm dieet - constipatie |
Mechanisch of functioneel - colonadenocarcinoma (meest frequent) - diverticulitis - volvulus |
|
Symptomen |
Vage peri-umbilicale pijn (viscerale fase) - opbouwen druk in appendix - niet gerelateerd aan dermatomen - nog mobiele patiënt Acute scherpe pijn thv Mc-Burney punt (parietale fase) - plots opgekomen (<24u) - migratie pijn - vervoerspijn Koorts Anorexie Misselijkheid/braken (alvarado-score >7) |
// PAS-score: M igration pain A norexie N ausea/vomiting T enderness in lower right quadrant R ebound pain (loslaat pijn) E levation of temperature L eukocytosis S hift to the left (linksverschuiving) |
Pijn in de onderbuik - meestal thv linker fossa iliaca - plots begin Koorts Misselijkheid Diarree of constipatie |
Chronisch met opstoten - plots optredende stekende pijn - lichte koorts - verandering stoelgangpatroon |
Buikpijn Misselijkheid Braken Constipatie Uitzetting Intacte klep van Bauhin → dunne darm blijft zich ledigen in colon → gigantische dilatatie colon → scheuren, perforatie & septische shock Incompetente klep van Bauhin → druk verspreidt zich over gehele dunne darm → fecaloid braken, kleine kans op perforatie |
Diagnose |
Labo - tekenen van inflammatie (CRP, leukocyten) (linksverschuiving in differentiatie) - urine voor tekenen van UWI - ZS-test (EUZ) Beeldvorming - echografie abdomen eerste keus - CT-scan (bij blijvende twijfel of appendiculaire koek) |
// Echografie abdomen eerste keus bij twijfelachtige PAS |
Labo - richtinggevend om ernst ontsteking in te schatten Beeldvorming CT-scan abdomen - beperkte ontsteking - paracolisch en peritoneaal abces (Hinchey 1 en 2) - etterige (3) of fecale (4) peritonits - diverticulaire bloeding |
||
Behandeling |
Appendectomie → vermijden complicaties perforatie - voorkeursbehandeling - laparoscopisch - weinig complicaties → diagnose wordt bevestigd en nevendiagnose pathologisch uitgesloten Conservatief - bij belangrijke peri-appendiculaire inflammatie/koek → hoog risico op iatrogene beschadiging - AB-therapie (om af te koelen) - 6w later delayed appendectomie (ev onverwikkelde appendicitis met AB-therapie? - antibiotische afkoeling) |
1. Antibioticatoediening 2. Vochttoediening 3. Pijnstilling 4. Heelkundige verwijdering ontstoken appendicitis (laparoscopisch = open) Bij appendiculair abces (veel frequenter bij kinderen): < 5 cm → drainage > 5 cm, persisterende koorts → AB, drainage (ev antibiotische afkoeling) |
Conservatief beleid met pijnstilling - milde klachten - geen complicaties (perforatie bv) - beperkte biologische tekens van ontsteking Koorts of andere tekens van sepsis - AB-kuur oraal of IV, breedspectrum amoxiclav Hinchey 1 of 2 complicatie - AB - percutane punctie abcessen - heelkundige drainage/resectie als geen beterschap >24u Hinchey 3 of 4 complicatie - heelkundige aanpak ( peritoneale holte ontdoen van etter/faeces & stoppen aanvoer verdere verontreiniging → grondig spoelen met fysiologisch water, Hartmann-procedure) → ter preventie van evolutie naar ernstige sepsis met SIRS |
Afweging maken tussen: ongewenste effecten recidiverende diverticulitis - onvoorspelbaarheid aanvallen - stenose, obstructie & fistulisatie darm ongewenste effecten electieve ingreep - 5% naadlekkage - recidieven → electieve laparoscopische sigmoïdectomie bij: - complicaties - immuundeficiënte patiënten - smeulende diverticulitis Diverticulitis meestal goed te behandelen met AB, heelkunde brengt extra risico's |
Intacte klep - dringende ingreep met aanleggen stoma of resectie obstructie met herstel continuïteit Incompetente klep - maagsonde tijdelijk decompressie - ingreep plannen om obstructie op te heffen Volvulus - dringende colonoscopische desufflatie |
Differentiaal diagnose |
UWI EUZ |
= | - |