Galblaas Pathologie

	`Primaire biliare cholangitis`	`Primaire scleroserende cholangitis`	`Cholangiocarcinoom`
`Wat?`	Inflammatoire destructie met fibrotische tot cirrotische omvorming - intrahepatische galwegen - progressie naar portale hypertensie - onbekende oorsprong	Chronische fibroserende inflammatie - cholestase - aantasting extra-hepatisch, al dan niet intra-hepatisch - onbekende oorsprong, 90% ook IBD (vooral CU) - progressie naar cirrose met portale hyperT
`Epidemiologie`	Bijna steeds vrouwen (90%) Vooral 40-60j	Vooral mannen <50j	Intrahepatisch/(peri)hiliair of Klatskin/distaal Etiologie vaak onduidelijk ( PCS, infectie, galstase…) Neemt toe in frequentie
`Symptomen`	Asymptomatisch (30-40%) Moeheid Jeuk Icterus Pijn in rechter hypochondrium Koorts	Asymptomatisch (25%) Moeheid Jeuk Recidiverende cholangitisopstoten (pijn, koorts, icterus)	Icterus (hoofdsymptoom) - denk eraan als een pt met bekende scleroserende cholangitis zeer snel icterisch wordt Pruritus Epigastrische pijn Asthenie Gewichtsverlies
`Microscopie`	Inflammatoire lymfocyten destructie intrahepatische galwegen Frequent macrofagen die granulomen vormen Geheel: florid bile duct lesion → fibrose → biliaire cirrose → portale hypertensie	Destructie intra- & extrahepatische galwegen (behalve small duct variant) Weinig portale lymfocytaire inflammatie → fibrose (periductaal fibro-obliteratief) (onion-skin vorm) → verminderd aantal galductuli met proliferatie → biliaire cirrose → cholangiocarcinoom CAVE: zeer frequent sampling error	Macroscopie Harde witte massa Microscopie Kleine kubische cellen Ductulaire/glandulaire structuren Desmoplastisch stroma Lijken sterk op meta’s (geen specifieke merker) → uitsluitingsdiagnose
`Diagnose`	Positieve AMA-antilichamen diagnostisch voldoende Echografie met elastometrie Leverbiopsie	Cholestatisch gestoorde levertests (verhoogd AF, wisselend biliurbine) AMA negatief MRCP (onregelmatige stricturen en dilataties) Leverbiopsie pANCA meestal positief (auto-immuun)	Uitsluitingsdiagnose obv; Morfologie/immuunhistochemie op naaldbiopsie Echografie/CT/MR (proximaal gedilateerde galwegen / massaeffect) Klinische bevindingen Labo toont cholestatische icterus Bevestiging obv; cytologisch onderzoek dmv brushing tijdens ERCP (ev ook bepalen tumormerkers)
`Behandeling`	PBC Ursodeoxycholzuur (effect na 3-12m) Slechte responders - bezafibraat (doel: alkalisch fosfaat <180) LeverTx indien gevorderd (mayo-score) Pruritus Ursodeoxycholzuur Cholestyramine (cave nog meer malabsorptie en osteoporose) Rifampicine Osteoporose Calcium en vit D Portale hypertensie LeverTx (bilirubine >6mg/dl, leeftijd <60j)	Ursodeoxycholzuur Endoscopisch/chirugisch bij dominante stricturen LeverTx indien gevorderd (mayo score)	Waar mogelijk chirurgische resectie Pallliatieve chemo of galwegstenting bij meta’s Slechte prognose
`Verwikkelingen`	Osteoporose Malabsortie vetoplosbare vitamines Hypercholesterolemie Geassocieerd met chronisch leverlijden (portale hypertensie, levercirrose, hepatocellulair carcinoom)	// Icterus Cholangitis Cholangiocarcinoom (10-15%) - verhoogd risico (denk eraan als pt met PSC zeer snel icterisch wordt)

Important

Galwegen sterk afhankelijk bevloeiing arteria hepatica → beschadiging arteria hepatica→ beeld secundaire scleroserende cholangitis

	`Galwegatresie`	`Galwegcyste`	`Cholelithiasis`	`Acute cholecystitis`	`Choledocholithiasis`	`Acute cholangitis`
`Wat?`		Zeer zeldzaam <30 jaar	10-20% Vr > M (verschil daalt met lftd) Frequentie stijgt met leeftijd	Ontsteking galblaas 15% symptomatische galstenen		Ontsteking galwegen
`Pathogenese`		Progressieve dilatatie cyste door galstase	70% cholesterolstenen 30% zwarte pigmentstenen Biliaire cholesterolsupersaturatie belangrijkste factor!
`Risicofactoren`			Leeftijd Vrouwelijke geslachtshormonen Obesitas Hypercalorisch dieet Crohn en ileale resectie Genetische factoren Parenterale nutritis Fysieke activiteit en alcohol protectief	Cholelithiase	Partiële galwagobstructie Traumatische strictuur PBC Congenitale afwijkingen galweg
`Symptomen`	Congenitale icterus (resistent aan fototherapie)	Pijn Obstructieve geelzucht Recidiverende cholangitis Hepatomegalie	Groot deel blijft levenslang asymptomatisch Galsteenkoliek - vaak na vetrijke maaltijd - bewegingsdrang - rechter hypochondrium of epigastrium - minimum 30 mins Nausea & braken	Pijn rechter hypochondrium Koorts Nausea & braken Icterus Defense en loslaatpijn Murphy positief	Soms asymptomatisch	Pijn rechter hypochondrium Koorts met frissons Binnen 24u icterus TRIAS VAN CHARCOT Gestegen AF, bilirubine, gamma-GT, transaminasen Leukocytose Ev haemocultuur
`Diagnose`	Exclusie andere oorzaken: - leverbiopsie - technetium IDA-scan	Echografie MRCP	Echo Rx (enkel zwarte pigmentstenen) CT-scan (ook heel kleine galstenen ↔ echo) Omkeerbaar abnormaal leverlabo	Echografie (bevestiging)	MRCP Endo-echografie ERCP (diagnose & therapie)	Echografie MRCP/echo-endoscopie
`Behandeling`	Chirurgische exploratie - Kasai procedure	Afhankelijk van type v Todani - cholecystectomie - cystectomie - hepaticojejunostomie - ERCP - hemihepatectomie - levertransplantatie	Dieet en laxeermiddelen (DD IBD) Pijnbestrijding - NSAID - Pethidine - CI morfine (spasme) Ursodeoxycholzuur ESWL en vervolgens ursodeoxycholzuur Cholecystectomie Asymptomatisch vereist geen behandeling	Antibiotica - na 6 weken electieve cholecystectomie - a froid Cholecystectomie < 5 dagen bezig - a chaud - voorkeur indien geen risicofactoren	ERCP en steenverwijdering - voorkeursbehandeling (sfincterotomie) (stentplaatsing) Cholecystectomie met exploratie galwegen Asymptomatisch vereist actieve aanpak ↔ cholelithiasis - electief endoscopische steenverwijdering	Antibiotica ERCP - zo snel mogelijke drainage hoofdgalweg Laparoscopische cholecystectomie in tweede instantie
`Complicaties`	Meerderheid ontwikkelt secundaire biliaire cirrose (belang vroegtijdige diagnose!)		Hydrops Cholecystitis, cholangitis Biliaire pancreatitis ernstigste complicatie van galstenen (10% mortaliteit) → indicatie om galblaas weg te nemen	Necrose en perforatie galblaaswand Hydrops Intrahepatisch abces Syndroom van Mirizzi	Cholangitis Biliaire pancreatitis

Important

Bij ernstige pancreatitis cholecystectomie pas in 2de tijd

Maligniteiten

	`Galblaascarcinoom`	`Cholangiocarcinoom`	`Benigne villeus adenoom papil van Vater`	`Carcinoom papil van Vater`
`Wat?`	Zeldzame tumor CAVE porseleingalblaas Snelle uitbreiding naar leverbed en omliggende organen Meestal oudere patiënt	Intrahepatisch/(peri)hiliair of Klatskin(50%)/distaal Etiologie vaak onduidelijk ( PCS, infectie, galstase…) Neemt toe in frequentie
`Symptomen`	Pijn rechter hypochondrium Nausea & braken Gewichtsverlies Icterus Harde massa in galblaasstreek bij KO	Icterus (hoofdsymptoom) - denk eraan als een pt met bekende scleroserende cholangitis zeer snel icterisch wordt Pruritus Epigastrische pijn Asthenie Gewichtsverlies
`Microscopie`		Macroscopie Harde witte massa Microscopie Kleine kubische cellen Ductulaire/glandulaire structuren Desmoplastisch stroma Lijken sterk op meta’s (geen specifieke merker) → uitsluitingsdiagnose		Icterus Pijn Koorts Pruritus
`Diagnose`	Echografie CT MRI	Uitsluitingsdiagnose obv; Morfologie/immuunhistochemie op naaldbiopsie Echografie/CT/MR (proximaal gedilateerde galwegen / massaeffect) Klinische bevindingen Labo toont cholestatische icterus Bevestiging obv; cytologisch onderzoek dmv brushing tijdens ERCP (ev ook bepalen tumormerkers)		Duodenoscopie Staging - CT-scan - echo-endoscopie
`Behandeling`	Indien mogelijk radicale resectie - met omliggend leverweefsel Bij inoperabele tumoren - chemo/radiotherapie Bij metastasen - chemotherapie - palliatief galwegstenting	Waar mogelijk chirurgische resectie Pallliatieve chemo of galwegstenting bij meta’s Slechte prognose	Lokale endoscopische/chirurgische verwijdering (ampullectomie)	Pancreaticoduodenectomie (Whipple)
`Diagnose`	Echografie CT MRI	Uitsluitingsdiagnose obv; Morfologie/immuunhistochemie op naaldbiopsie Echografie/CT/MR (proximaal gedilateerde galwegen / massaeffect) Klinische bevindingen Labo toont cholestatische icterus Bevestiging obv; cytologisch onderzoek dmv brushing tijdens ERCP (ev ook bepalen tumormerkers)		Duodenoscopie Staging - CT-scan - echo-endoscopie
`Behandeling`	Indien mogelijk radicale resectie - met omliggend leverweefsel Bij inoperabele tumoren - chemo/radiotherapie Bij metastasen - chemotherapie - palliatief galwegstenting	Waar mogelijk chirurgische resectie Pallliatieve chemo of galwegstenting bij meta’s Slechte prognose	Lokale endoscopische/chirurgische verwijdering (ampullectomie)	Pancreaticoduodenectomie (Whipple)