Fysiologie lever

#Gastrologie

Hepatocellulair falen (aquarium)

Koolhydraat metabolisme

Homeostase stabiele glucosespiegels
- Wisselwerking insuline/glucagon
- Wisselwerking glycogeensynthese vs glycogenolyse/gluconeogenese
Vetmetabolisme

Synthese van cholesterol
- Via acetyl coA
Triglyceriden
- Opstapeling
- Synthese
- Export
Synthese van lipoproteine
- Regulatie van cholesterol en TG-niveau
- VLDL (stockage in vet- of ander weefsel)
- LDL (terug transport naar lever via LDL receptor)
  - HDL (scavenge excess cholesterol en TG)
- Non-alcoholic fatty liver disease
  1 v/d frequentste oorzaken van gestoorde levertesten en chronisch leverlijden in westerse wereld
  
  Leversteatose
  10-15% westerse bevolking
  5% vetopstapeling in hepatocyten (enkel steatose)
  
  Risicofactoren
  - leeftijd
  - BMI
  - etniciteit
  - metabool syndroom
  - medicatie
  - totale parenterale nutritis
  - PCOS
  - malnutritie, cachexie, massieve intestinale resectie
  Diagnose
  - klinisch weinig symptomen
  - biologie
    - AST/ALT ratio <1
    - GT-waarden meestal verhoogd
  - echografie/CT-scan
    - diffuse toename vet
  - leverbiopsie
    - bewijzend
    - morfologische kenmerken identiek aan alcoholisch leverlijden
  Non-alcoholic steatohepatitis (NASH)
  2%
  Naast steatose ook toegenomen ontstekingsinfiltraat
  - actief leverlijden
  - hoger risico op evolutie naar fibrose en cirrose
  Risicofactoren
  - obesitas en DM
    - vooral in associatie met metabool syndroom
    - insulineresistentie staat centraal
      - versnelde lipolyse → verhoogde VVZ-concentratie in plasma
        → verhoogde oxidatieve metabolisatie van VVZ
        → verhoogde concentratie intrahepatische triglyceriden (vetopstapeling)
      - constante subklinische inflammatie
        → geinflammeerd vetweefsel
        → apoptose
  - BMI
  - hyperlipemie
  Diagnose
  - biologie
    - AST/ALT ratio <1
    - GT-waarden meestal verhoogd
  - leverbiopsie
    - morfologische kenmerken identiek aan alcoholisch leverlijden
    !!Natuurlijke evolutie NASH- burnt-out NASH (alle morfologische tekens verdwijnen, lever wordt identiek aan post-alcoholische cirrose)- kan evolueren naar fibrose en cirrose!!
    !! Deze patiënten hebben een sterk verhoogd CV risico
  Behandeling
  - vermagering
    - CAVE te snelle vermagering kan verergering van NASH induceren
  - beweging
  - optimale behandeling hyperlipemie en hyperglycemie
  - medicamenteuze opties niet echt standaardtherapie
    - metformine
    - vit E1
      - antioxidans
    - fibraten en statines
      - te gebruiken bij hyperlipemie
    - bariatrische chirurgie
      - bij onvoldoende antwoord
    !! Te snelle vermagering kan verergering van NASH induceren
Bescherming & klaring
- Phagocyt en endocyt functie van Kupffer cellen
- Endocyt functie van hepatocyten
- Ammonium metabolisme
In normale omstandigheden -> beperkt aantal lymfocyten in stroma portavelden
- Kupffercellen verspreid in sinusoïden
Bij inflammatie -> toename cellen
- verandering in samenstelling infiltraat (andere inflammatoire cellen bv zoals neutro/eosinofielen, plasmacellen…)
- lokalisatie toegenomen infiltraat is diagnostisch hulpmiddel
Afbraak RBC
Eiwit metabolisme

Oxidatieve deaminatie
→ vorming van aminogroepen
→ participatie in koolhydratenpathway
→ synthese van aminozuren

Ureum cyclus (minder toxisch)
Synthese & secretie van EW

Albumine
- Drager EW
- Oncotische druk
Stollingsfactoren

Bindingseiwitten

Hormonen
- ILGH
- Steroid- en thyroid bindende EW
Denk aan alfa-1-antitrypsinedeficiëntie en ziekte van Wilson

Alfa-1-antitrypsinedeficiëntie
Zeldzaam autosomaal recessief

Histologie
- ophoping PAS-positieve diastaseresistente globules in cytoplasma hepatocyten
Kliniek
- longemfyeem
- 10% leverlijden → cirrose
Ziekte van Wilson
Gestoord kopermetabolisme met neerslag in verschillende weefsels
- vooral hersenen en nieren
- cornea (Kayser-Fleisher-ring), vaak laaattijdig
Histologie
- lijkt sterk op virale hepatitis of steatohepatitis
- cirrose laattijdig
Solubilizering, transport en opstapelingsfunctie

LIPOFIEL / HYDROFOOB → HYDROFIEL
- Enterohepatische cyclus
  - reabsorptie galzouten
- Drug metabolisme & excretie
- Biotransformatie
- Rol van apolipoproteine in transport van vetten
- Productie van bindingsEW
Vit A opstapeling

in stellaatcellen
→ nachtblindheid
Fe opstapeling

Lever voornaamste orgaan waar ijzer opgestapeld wordt. Andere stapelplaatsen zijn pancreas, endocriene klieren en hart.

Hemochromatose

Toename totale hoeveelheid ijzer met neerslag:
- vorming van vrije radicalen uit zuurstof
- synthese van collageen
Hereditaire hemochromatose

Algemeen
- autosomaal recessief
- pathologisch gen HFE
  - geassocieerd met mutaties in verschillende genen
  - gestoorde controle bloedspiegels FE door overefficiënte dundarmabsorptie
- overmaat aan ijzer tast parenchymcellen aan
  - voornamelijk bij hereditaire vorm neerslag ijzer in hepatocyten
Kliniek
- A sthenia
- A rtralgie
- moeheid
Labo
- A LT-stijging
- saturatie circulerend transferrine >45% v, >50% m
  - vaker verhoogde transferrinesaturatie bij hereditaire vormen
- verhoogde ferritine concentratie
Genetisch onderzoek
- zo vroeg mogelijk diagnose proberen stellen!
- alle eerstegraadsverwanten ook testen
Geassocieerde afwijkingen
- hepatomegalie
- artritis
- klassieke triade bronsdiabetes
- diabetes
- donkere huidskleur
- hypogonadisme
- hartlijden (zeldzaam)
Behandeling
- aderlating
  - kan als onderhoudsbehandeling volstaan
- alcoholverbod
- vermijden vitamine C-inname
Prognose
- goed bij vroegtijdige diagnose
  - toch altijd opletten voor ontwikkeling primair leverca
- bij laattijdige diagnose
  - verwikkelingen van diabetes en levercirrose
  - hoger risico op ontwikkeling van primmair leverca
Secundaire hemochromatose
Bv na herhaalde bloedtransfusies, sideroblastische anemiën, NASH, metabool syndroom en obesitas, chronische hepatitis C… (ook overmatig gebruik van alcohol kan tot ijzerstapeling lijden)

**Neerslag ijzer in macrofagen en kupffer-cellen
**→ distributie ijzerpigment in lever kan hint geven wat betreft etiologie
→ overwegend ijzerstapeling mesenchymaal (kupffer cellen)? → secundair

Behandeling van de onderliggende aandoening

Portale hypertensie

P = Q x R

R - verhoogde vasculaire weerstand

Actief of passief

Post/supra/intra/prehepatisch

Littekenweefsel → etiologie wegnemen

Q - verhoogde portale veneuze bloedflow

Productie vasodilatoren → splanchische en systemische vasodilatatie → verhoogde flow abdominale arteriën en vena porta

(medicatie)

Important

Ontwikkeling ascites (cave hepatorenaal syndroom)

Complicaties:

varices (met bloedingen)
ascites
hepatorenaal syndroom

Pathologische mechanismen

Infectie

Hepatitis
Immuun

Chronische cholestase
- PBC
- PSC
Hepatitis
Nutritie

Steatohepatitis (zie vetmetabolisme)
Metabool

Hemochromatose

Wilson
Intoxicaties

Gestoorde levertesten

Medicatie