#Gastrologie

Wat is het probleem/preciseer de diagnose

_(geslacht/ leeftijd/ klachten/relevante actieve problemen +
nuttige voorgeschiedenis + werkhypothese huidig probleem in 1-2 zinnen)
_

Epidemiologie:

• prevalentie: 0,2%

Symptomen:

• Pijn voor of tijdens de maaltijd
  • epigatrisch en kan uitstralen naar de rug
  • verbetert met voedselinname of antacida
• Verdenk bij nachtelijke pijn of gebruik van NSAID

Alarmsymp: vermagering, anemie, dyspepsie na leeftijd 50j → gastroscopie

Pathofysiologie:

• Vertraagde maagontlediging
• Hypersensitiviteit van de maag bij distensie
• Gestoorde fundus relaxatie
• Helicobacter pylori, hoewel de rol van HP omstreden is in de pathofysiologie van dyspepsie

Onderzoeken:

• anamnese
• endoscopie
  • bij vermoed ulcus
  • = nachtelijke pijn, gebruik NSAID
• Helicobacter pylori
  • bij chronische dyspepsie
    • C13-ureum-ademtest
    • ELISA AL tegen H pylori
    • Gastroscopische maagbioptie

Complicaties:

• Slokdarmvernauwing bij reflux (persisterende oesophagitis -> irritatie)
• Slokdarm slijmvlies beschadiging (reflux door LES)
  • Zuurbranden, regurgitatie
  • Pijn, misselijkheid, braken, snel verzadigd, opgeblazen gevoel
  • Ernst ~/~ NIET met de klachten
• Maagstenose (weefselkramp rond maagzweer weefsel)
• bloeding, perforatie, penetratie naar omgeving zoals pancreas, Ca door H. Pylori

1. Definieer het therapeutisch doel

(bv genezend werken, verkorten ziekteverloop, vermijden complicaties acuut of op termijn, afremmen verergering ziekte, symptomatisch comort verbeteren)

Symptomatische verlichting

Complicaties en recidieven voorkomen

Indien mogelijk, etiologisch aanpakken

2. Standaard therapie/geneesmiddelen

(niet-medicamenteus + geneesmiddelen, eerste, tweede, derde… keus)

A. Niet-medicamenteus

• Rookstop!
  • roken geeft meer maagzuurproductie
  • stoppen met roken verhoogt de slaagkans op eradicatie!
• Alcoholreductie
• Voedingsaanbevelingen:
  • geen chocolade, koffie, munt, te veel kruiden
  • niet te grote maaltijden
  • niet te veel vet, veel vezels
• Afvallen in geval van overgewicht
• Geen strakke kledij
• Hoofdeinde verhogen
• Vermijden van NSAID’s
• Stress verminderen

B. Medicamenteus

Medicamenteus behandelen van pt zonder H. pylori

1. Geef een antacidum
2. Vervang bij onvoldoende effect na 2-4 weken door een H2-antagonist
   1. • famotidine 1 dd 40 mg of 2 dd 20 mg of cimetidine 1 dd 800 mg of 2 dd 400 mg
3. Vervang bij onvoldoende effect na 2-4 weken door een PPI in standaarddosis
   1. • omeprazol caps 1 dd 20 mg (eerste keus) of esomeprazol 1 dd 20 mg of pantoprazol 1 dd 40 mg
4. Geef bij onvoldoende effect deze dosis 2 x p.d.
5. Indien dan nog onvoldoende effect: verbdubbel de dosis van beide giften

-probeer bij voldoende effect de medicatie geleidelijk geheel af te bouwen-

Medicamenteus behandelen bij pt met H. pylori

1. Eradicatiebehandeling

   concomitante behandeling gedurende 10 dagen

   • PPI + amoxicilline + clarithromycine + metronidazol oraal
     • PPI: omeprazol 40 mg (of equivalent) in 2 giften per dag
     • amoxicilline: 2 g in 2 giften per dag
     • clarithromycine: 1 g in 2 giften per dag
     • metronidazol:1 g in 2 giften per dag

2. Controleer het resultaat van eradicatie met een niet-invasieve test min 4 w na stoppen eradicatie en 2w na stoppen PPI

   1. ureum-ademtest
   2. opsporen antigen in stoelgang

3. Resultaat test

   1. Indien nog aanwezig: geef een langer durende eradicatiebehandeling met metronidazol en hogere dosis amoxicilline gedurende 2w
   2. Indien negatief → medicamenteus behandelen bij pt. zonder H. pylori

Preventief

• PPI 2w geven bij NSAID, CS, ASA, SSRI, antico gebruik, >65J, eerder ulcus,
  comorbiditeit

• Ter bescherming PPI bij meer dan 2 van volgende risicofactoren en NSAID gebruik

  • leeftijd 60-70j
  • ernstig invaliderende reumatoïde artritis
  • hartfalen of diabetes
  • hooggedoseerd NSAID

3. Controleren op geschiktheid voor deze patiënt

(bestaande pathologie, co-medicatie, allergie)

Opm zws + GER

• Milde symptomen = hygienisch en dieet
• Meer uitgesproken: antacida bij nood
• Niet voldoende = PPI - omeprazole
• Geen teratogeen effect

Borstvoeding:

• Beperkte gegevens, maar PPI en antacida lijken OK
• Geen gastroprokin

4. Praktische uitvoering (voorschrift/advies)

(geef uitleg, maak voorschrift en geef instructies)

Achtergrondinformatie

Een ulcus wordt in de volksmond een maagzweer genoemd. Het is een schade aan de maagwand. Als er maagzuur aan de wand van de beschadigde maag komt, zal de pijn ontstaan en kan het zuur de problemen verergeren met eventueel bloeding. Er zijn twee grote oorzaken: NSAID-gebruik of een bacterie, H. pylori. (onderscheid wel/geen H. pylori via ademtest)

Beleid bij maagklachten bij NSAID-gebruik

• Stop of vervang het NSAID zo mogelijk

Maagklachten bij noodzakelijk NSAID-gebruik

• Adviseer het NSAID met voedsel in te nemen
• Bij ulcus in verleden en daarna geen negatieve H. pylori- controletest: H. pylori test en eradicatiebehandeling bij positieve test
• Bij maagklachten en indicatie voor preventie van maagcomplicaties: geef een PPI
• Bij maagklachten: start met Hantagonist, eventueel daarna PPI
• Controleer na 2 weken en handel volgens het stappenplan; bij onvoldoende effect hoge dosis PPI: heroverweeg diagnose en overweeg verwijzing

Eradicatie:

• Bespreek: mogelijke oorzaken van de klachten, het doel van de eradicatiebehandeling en van nabehandeling met esomeprazol, waarom eradicatie soms de klachten niet wegneemt, het stoppen van esomeprazol na 4 weken en de eventuele hertest 2 weken daarna

Stoppen of minderen van chronische medicatie bij maagklachten

Vooraf

• Bij onbekende _H. pylori_status: verricht diagnostiek en behandel zo nodig

Voorlichting

Bespreek:

• het spontane verloop van maagklachten: vaak verdwijnen ze en is medicatie niet nodig
• de voordelen van stoppen of minderen van zuurremmers en de nadelen van chronisch PPI-gebruik
• de mogelijkheid van reboundklachten en het nut van antacida daarbij
• de mogelijkheid van ‘zo nodig’-gebruik van zuurrremmer bij recidiverende klachten
• dat antacida en H2antagonisten daarbij sneller werken dan PPI’s

Afbouwschema

• Halveer de dosis PPI (of H2antagonist) elke week tot 1 dd een halve standaarddosis
• Stop na 1 week helemaal
• Bij klachten tijdens afbouwen of na stoppen: adviseer zo nodig gedurende 3 weken een antacidum te gebruiken en dit daarna te stoppen
• Adviseer bij hinderlijke recidiverende klachten ondanks adequate dosering van antacidum ‘zo nodig’-gebruik van een H2antagonist gedurende 1 maand. Adviseer daarna te stoppen en weer uit te komen met een antacidum

5. Evaluatie opstellen/controle afspreken

(vervolgafspraak en alarmtekens)

Controle

• 2 weken aanhoudende symptomen -> step up
• Na 2-4weken geschikte behandeling -> step down tot je op minimale dosering en stap zit en na 4w afbouwen en stop
• Ernstige pijn

Alarmsymptomen

• Eetlust of gewichtsverlies
• Braken
• Onvermogen om te slikken
• Zwarte ontlasting
• Gele verkleuring ogen of huid
• Pijn op de borst of kortademigheid bij inspanning
• Pijn op de borst naar kaak, arm of nek
• Zweten
• Nieuwe dyspepsie bij 50+

Bijvragen:

• Wat zit er precies in Maalox? (aluminium en magnesium hydroxide) Welke bijwerkingen kan Maalox hebben? (flatulentie, hypokaliëmie) Wat doet magnesium juist? en aluminium? Waarom dan flatulentie? En hoe wordt die CO2 dan geproduceerd? -ze gaven echt niet op, pfff-
• Heb je ook nog andere mogelijkheden stel dat haar klachten zouden verslechteren? (PPI, maar oppassen met topiramaat want is een CYP-inhibitor) En welk effect heeft dat dan precies? (lagere dosis PPI nodig voor zelfde effect) Welke bijwerking kan langdurig PPI innemen hebben? (vitamine B12 deficiëntie, rebound reflux?)
• Welke behandelingsmogelijkheden zijn er voor haar migraine? (aanvalsbehandeling paracetamol + gastroprokineticum, NSAID,...) Is domperidone geen goed alternatief tegen haar maagklachten? (nee want versnelde opname van migraine medicatie?) En die NSAID: welk effect zou daarbij van belang zijn in deze casus? (meer kans op maagulcera, zeker vermelden tegen patiënten aangezien NSAID vrij verkrijgbaar zijn zei de examinator)
• Stel deze vrouw was 60 jaar ipv 30 jaar, wat zou je dan nog doen? (gastroscopie)