#Endocrinologie

Diagnose?

Anamnese, klinisch onderzoek

Aspecifieke symptomen → labo obligaat voor diagnose en opvolging

1. Bepaal TSH
2. Bepaal FT4 (en FT3) bij afwijkend TSH
3. Bepaal anti-SK antistoffen
4. Aanvullende onderzoeken
   1. in-vivo-isotopenonderzoek
   2. ultrasonografie
      1. meest sensitief onderzoek voor afwijkende morfologie
   3. schildklieraspiraat

Hypothyroïdie

Progressief instellen van breed scala aan symptomen (itt hyperthyroidie) (M/V 1/6)

• koude-intolerantie, paresthesieën, pijnlijke spierstijfheid
• concentratieverlies, moeheid, apathie
• constipatie, anorexie, gewichtstoename
• haaruitval, metrorrhagieën, paresthesieën, myxoedeem
• kan geassocieerd zijn met hyperprolactinemie

→ aspecifieke symtomatologie → laboratoriumdiagnose

Medicatiekeuze

Herstel euthyreote status

→ voorkeursbehandeling levothyroxine

• startdosis is te verwachten finale dosis
  • behalve bij groot cv risico, ouderen, langdurige hypo, twijfel → laag starten en optitreren
• controle labo na 6-8w
  • grootste effect al zichtbaar na 2-tal weken maar sommige symptomen kunnen maanden aanslepen
  • dosisaanpassing bij gewichtsverandering, ZS, behandeling met oestrogeen, medicijnen, nefrotisch syndroom…
• eens stabiel geen verdere dosisaanpassingen vereist

Congenitale hypothyrose

basically verdwenen dankzij neonatale screening

Subklinische hypothyroïdie

TSH gestegen

MAAR T3 + T4 normaal

Behandeling te beslissen per patiënt

• Afhankelijk van TSH-stijging, aanwezigheid antischilkdklierlichamen
• Aanslepende/suggestieve klachten?
• Bijkomende morbiditeit? Jonge leeftijd?
• Overweeg proeftherapie
• Langetermijnevolutie naar hypothyreoïdie 30-55%

Idiopathische hypothyroïdie

Weinig of geen struma (itt hashimoto)

Behandeling

Jonge patiënt

→ onmiddelijk finale dosis levothyroxine (T4)

anders wordt een graduele opbouw van de substitutiedosis aangeraden

Iatrogene hypothyroïdie

Etiologie

Behandeling met antithyroidea

→ overdosering

→ laattijdig starten schildklierhormoonsubstitutie

Behandeling met radiojood / externe radiotherapie

(sub)totale thyroïdectomie

Behandeling

Jonge patiënt

→ onmiddelijk finale dosis levothyroxine (T4)

anders wordt een graduele opbouw van de substitutiedosis aangeraden

Thyroiditis

Subacute thyroiditis van de Quervain

Reuscel/granulomateuze thyroiditis, vaak in aansluiting met virale ontsteking

Kliniek

Schildklier opgezet en vast aanvoelend, spontaan pijnlijk of bij palpatie (uitstraling naar oren)

Initiële fase tekenen van thyroxicose, gevold door fase van hypothyroïdie

Prominente vermoeidheid tijdens genezingsfase

Uitgesproken biochemische tekens van inflammatie

Tijdens eerste weken tot maanden geen captatie bij schildklierscintigrafie

Diffuus hypoechogeen aspect (ontsteking)

Ev lokalisatorisch verspringend en relapsing-remitting ziektepatroon

Behandeling

Spontane genezing over verloop van weken tot maanden

Symptomatisch:

• anti-inflammatoire middelen (NSAID - mild, glucocorticoïden - zwaar)
• beta-blokkers
• eventueel levothyroxine bij uitgesproken fase van hypothyroidie

Silentieuze thyroiditis

Bij patiënten met onderliggend auto-immuun schildklierlijden

→ thyroiditis met lymfocytaire infiltratie, vaak postpartum

Kliniek

Meestal pijnloos (↔ de Quervain)

Biochemisch geen tekens van inflammatie (↔ de Quervain)

Geen captatie bij schildklierscintigrafie tijdens initiële fase

Initiële fase van thyroxicose gevolgd door hypothyrote herstelfase

Behandeling

Bij uitgesproken symptomatologie beta-blokker

Geen plaats voor antithyroidea

Hashimoto thyroiditis

Chronische auto-immuun thyroiditis

→ progressieve destructie thryoidfollikels door lymfoïde infiltratie

Etiologie

Meest frequente vorm van thyroiditis

V

Oudere leeftijd

Kliniek

Progressieve pijnloze, diffuse vergroting schildklier

Sterk positieve anti-TPO en/of anti-Tg-antilichamen

Diffuus hypo-echogeen aspect bij echo

Behandeling

Geeft meestal aanleiding tot blijvende hypothyroïdie waar substitutie voor nodig is

Jonge patiënt

→ onmiddelijk finale dosis levothyroxine (T4)

anders wordt een graduele opbouw van de substitutiedosis aangeraden

Fluoride hypothryoism

Trage apathische patiënt met opgezwollen facies spreken met monotone, eerder zware hese stem

Hypertensie, trage pols, hartdilatatie…

Droge, koude, bleke huid

Brokkelige nagels, hoofdhaar dun bezaaid

Myxoedeem typisch

Myxoedeem crisis/coma

Bij langdurige extreme hypothyreoïdie en/of acute stress

• hypothermie, hypoventilatie, hypotensie
• gedaald bewustzijn, acute psychose
• hyponatriëmie, hypoglycemie
• non-pitting oedeem

Coma & mortaliteit (30-40%)

Gedaalde incidentie door toegenomen screening

Euthryoïd

Niet-toxisch struma

Goedaardige progressieve opzetting

Compensatoir bij situaties met gestoorde hormoonsynthese

Etiologie

• Joodgebrek

• Genetisch bepaalde discrete enzymstoornissen

• V

Kliniek

• Begint vaak insidieus rond pubertijd

• Progressieve evolutie van diffuse opzetting naar meer nodulair karakter

• Klachten meestal door lokale drukverschijnselen

• Meestal euthyroïdie, soms progressieve daling TSH

Behandeling

• Afwachtende houding bij minimaal struma

Heelkunde bij:

• Esthetische bezwaren
• Lokale drukverschijnselen
• Verdenking op malignitet

Thyroïdadenoom

Kliniek

Palpeerbare nodule van wisselende grootte en consistentie, meestal glad oppervlak

Warme/hete nodule (lager risico op maligniteit) VS Koude nodus (weing specifieke bevinding)

Plots optreden vaak door bloeding

In praktijk bijna altijd echografie en/of schildklierscintigrafie, met in geval van solitaire nodus 1 of meer puncties voor cytologie

Behandeling

Afwachtende houding

Bij solitaire, warme of hete ndoule (risico op maligniteit kleiner)

Radiojood

Bij evolutie naar toxisch adenoom

Heelkunde
Bij ernstig vermoeden op maligniteit

• Verdachte cytologie
• Recente volumetoename (bloed uitgesloten)
• Hard, onregelmatig oppervlak
• Heesheid
• Jonge pt, solitaire nodules, mannen
• …

Bij evolutie naar toxisch adenoom

Multinodulair struma/goiter

Gekenmerkt door meerdere tot ontelbare nodules van variërende afmeting, aspect en functionele status

Dikwijls voorafgegaan door difuus struma

Behandeling

Dikwijls afwachtende houding

Heelkunde bij:

• Compressieverschijnselen
• Esthetische bezwaren
• Verdenking op maligniteit
• Evolutie naar hyperthyroïdie → toxisch multinodulair stroma (ev ook radiojood)

→ totale thyroïdectomie, unilateraal of bilateraal

minimale uitgebreidheid (anders risico op recidief)

• van mediaal naar lateraal
• monitoring van laryngale bezenuwing
• gebruik van coagulatie itt elektrisch werkend toestel
• lymfeklieruitruiming (therapeutisch/profylactisch)

Euthryoïd sick syndrome

Afwijkende schildkliertesten wegen niet-thyroïdale ziektetoestanden (prevalent in hospitaalmilieu)

Carcinoom

Papillair schildkliercarcinoom (60-70%)

• frequentste vorm van SKca

• goed gedifferentieed, traag groeiend, weinig invasief

  • goede prognose

• dikwijls gemend met folliculaire elementen

  Behandeling;

  • Totale thyroïdectomie (vergeet lobus pyramidalis niet)
  • Inspectie zones II-IV en VI (mogelijke adenopathiën)
    • verwijderen van fibroadipeus en lymfoïd weefsel
  • Radiojood postoperatief
  • Follow-up met serum thyreoglobuline

Folliculair schildkliercarcinoom (15%)

• traag groeiend

• dikwijls gemend met papillaire elementen

• meer agressief, metastateert lymfogeen lokaal en hematogeen op afstand

  • vrl longen bot

• prognose beter bij relatief jonge patiënten

  Behandeling:

  • Totale thyroïdectomie (vergeet lobus pyramidalis niet)
  • Inspectie zones II-IV en VI (mogelijke adenopathiën)
    • verwijderen van fibroadipeus en lymfoïd weefsel
  • Radiojood postoperatief
  • Follow-up met serum thyreoglobuline

Medullair schildkliercarcinoom (<5%)

• 1/4 familiaal (MEN)

• Metastasering vooral lymfogeen, soms op afstand

• Calcitonine-secreterende cellen

  • calcitonine als tumor marker, naast CEA
  • geen captatie van jood (moeilijker te behandelen)

  Behandeling:

  • Totale thyroïdectomie (vergeet lobus pyramidalis niet)
  • Verwijderen van fibroadipeus en lymfoïd weefsel uit halsregio’s VI en VII

Anaplastisch schildkliercarcinoom (<5%)

• weinig gedifferentieerd, snelle groei, sterk invasief
  • ongunstige prognose
• geen gerichte therapiën beschikbaar
  • vaak louter palliatief

Andere maligne tumoren

• lymfoom
• metastases (bv renaal cel carcinoom)
  • extreem zeldzaam

Thyreotoxicose

Overkoepelende benaming van klinische beeld van hyperthyroïdie (M/V 1/8)

• algemeen beeld van hypermetabolisme
• breed spectrum van hypersympatische symptomen (hartkloppingen, zweten, emotioneel, vermagering…)
• soms atypische presentatie (bv bij bejaarden)
• vaak acuter dan hypothryoïdie

Medicatiekeuze

Ziekte van Graves-Basedow

Auto-immuunziekte

→ schildklier overmatig gestimuleerd door TSI

Etiologie

V

Op alle leeftijden (meest typisch 20 - 50)

Kliniek

Tekenen van hypermetabolisme (hypertensie, vermageren, zweten)

Diffuus vergrote schildklier

Souffle en voelbare thrill

Endocriene orbitopathie (met proptose)

Dermatopathie; vitiligo, pretibiaal myxoedeem (zeer zeldzaam)

→ verhoogde titers TSI

→ forse hypervascularisatie op echo

→ homogene tracerverdeling op scintigrafie

Behandeling

Eerste episode

Medicamenteuze therapie met antithyroidea (klassiek 18m)

Block & replace therapie

Vaak recidieven na stoppen

Recidief

Heelkunde of radiojood

Vrijwel altijd voorbereiding met antithyroidea

Bij oftalmopathie of kinderwens op korte termijn heelkunde voorkeur

Toxisch adenoom

Autonoom functionerend adenoom

→ verantwoordelijk voor overproductie schildklierhormoon

→ onderdrukking overig schildklierweefsel (warme vs hete nodule)

Kliniek

Zeer progressief

Minder uitgesproken dan bij Graves

Vaak opgemerkt bij cardiologische evaluatie

Schildklierscintigrafie

→ met enkel tracercaptatie thv adenoom

Behandeling

Antithyroidea bieden geen blijvende oplossing, zoeken naar definitieve behandeling

→ heelkunde

→ radiojood

(keuze in overleg met pt)

Toxisch multinodulair stroma

Progressieve toename massa schildklierweefsel met autonoom functionerende follikels

Etiologie

V

50 jaar (maar niet uitsluitend)

Kliniek

Progressief en sluipend verloop (itt Graves bv)

Vaak opgemerkt bij cardiologische evaluatie

Schildklierscintigrafie

→ met nodulair vergrote schildklier (voelbaar)

→ met ongelijkmatige verdeling tracer

Behandeling

Antithyroidea bieden geen blijvende oplossing, zoeken naar definitieve behandeling

→ radiojood - eerste keuze (vaak ouderen)

tenzij bij belangrijke lokale drukverschijnselen → heelkunde

Thyroiditis

Door ontsteking lekkage van schildklierhormoon

Schildklieropzetting zelden pijnlijk, behalve bij

• subacute thyroiditis de Quervain
• infectieuze thyroiditis
• na radiotherapie
• snelle infiltratieve processen (lymfoon, carcinoom)

Eventueel geïnduceerd door medicatie (amiodarone)

Eventueel acute fase van een auto-immune thyroiditis (Hashimoto)

Subklinische hyperthyroïdie

TSH onderdrukt

MAAR T3 + T4 normaal

→ zolang autonome hormoonproductie voldoende is om TSH-secretie te onderdrukken

Behandeling te beslissen per patiënt

Conservatieve opvolging (3-6 maandelijkse controle schildklierparameters zo geen risicofactoren voor verwikkelingen)

Behandeling zo symptomatisch of progressieve evolutie of comorbiditeit, associatie met:

• hoger risico op hartritmestoornissen
• meer uitgesproken botverlies
• hogere medische kosten

Thyroidstorm

Medische urgentie (60-80% mortaliteit)

• bij onderliggende hyperthyreoidie
• uitgelokt door trauma, infectie, bevalling….
• abrupt koorts, extreme tachycardie, psychose, agitatie, coma
• onmiddelijke hospitalisatie met R/ propanolol, PTU, cortico’s, supportieve therapie