#Endocrinologie #

Pathogenese

PTH

• verhoogt renale reabsorptie calcium
• stimuleert mobilisatie calcium uit bot
• inhibeert tubulaire reabsorptie fosfaat

Calcitriol/vitD

• verhoogt intestinale absorptie calcium & fosfor
• stimuleert mobilisatie calcium uit bot

Calcitonine

• inhibeert osteoclastische botresorptie

FGF-23

• inhibeert tubulaire reabsorptie fosfaat
• vermindert intestinale absorptie fosfor (door inhibitie vitD)

Hyperparathyroïdie

Primair

• Etiologie

  Door:

  • adenoom (autonome hypersecretie) (90%)
  • hyperplasie 4 parathyroïden (10%)
  • parathyroïdcarcinomen
  • deel van het MEN-syndroom

  Op alle leeftijden maar frequentst na 50j, >> vrouwen

  Risicofactoren:

  • hoofd-halsbestraling
  • langdurige inname lithium

• Kliniek

  Asymptomatisch en toevallige vondst

  Meestal langzaam progressief (sneller indien symptomatisch + jonge patiënt)

  Verschijnselen hypercalcemie:

  • neuromusculair (concentratiestoornissen, hoofdpijn)
  • gastro-intestinaal (anorexie, braken, constipatie)
  • renaal (polyurie, polydipsie, nierinsufficiëntie)
  • cardiaal (toegenomen contractiliteit, verkorte systole)
  • dehydratatie en nierinsufficiëntie door polyurie en mentale sufheid

  “stones, bones, abdominal groans and psychic moans”

  Lange termijn:

  • (recidiverende) urinaire lithiase
  • skeletafwijkingen (osteoporose meest frequent)
  • nefrocalcinose en nierinsufficiëntie

• Diagnose

  Hypercalcemie + hyperPTH

  **CAVE: effecten bindingsEW op interpretatie (albumin-adjusted-calcemie) **

  Bijkomend:

  • hypofosfatemie
  • milde hyperchloremische acidose
  • calcitriol, 24u-calciurie, merkers van botombouw verhoogd

• Behandeling

  Mild of weinig progressief:

  Conservatieve afwachtende houding

  • jaarlijks opvolging calcium, 25(OH)D, PTH, creatinine

  • 1-2 jaarlijks botmeting

  • opsporen nefrolithiase op geleide van kliniek

  • indicaties voor heelkunde steeds herevalueren!

    • 20% op 10 jaar

  • hypercalciëmie vermijden

    • vermijden thiazide(-like) diuretica, overmatige inname supplementen

  • osteoporose vermijden

    • fysieke activiteit
    • zo nodig antiresorptiva

  • nefroprotectie

    • adequate vochtbalans

  • verhoogde PTH-spiegels vermijden

    • normale ca- en vitD-inname

  Heelkunde:

  Indicaties:

  • hypercalcemie
  • <50j
  • skeletaantasting
  • nieraantasting
  • urinaire lithiase
  • zeer hoge calciurie

  Methode:

  1. Na endocrinologische evaluatie
  2. Lokalisatorische beeldvorming
  3. Bepaling van PTH peroperatoir
  4. Minimaal invasieve verwijdering adenoom
  5. PTH moet gedaald zijn met >50%
     1. anders bilaterale exploratie

  Alternatief voor heelkunde:

  • calcimimetica

• Differentiaal diagnose

  Hypercalcemie + hyperPTH

  Familiale hypocalciurische hypercalciemie

  • autosomaal dominant
  • calcium sensing receptor mutatie
  • milde hypercalcemie, minimaal hyperPTH, zeer laag 24u calciurie (dd)

  Hypercalcemie + hypoPTH

  • Maligniteit
    paraneoplastische secretie van PTHrP (PTH-like)

    uitgebreide lytische botletsels (meta’s bv)

    productie/verhoogde activiteit calcitriol (lymfoom)

  • Granulomateuze aandoening
    sarcoïdose
    TBC

  • Thyreotoxicose

  • Bijnierschorsinsufficiëntie

  • Immobilisatie

  • Iatrogeen

  

Secundair

Compensatoire hyperPTH wegens hypocalcemie

Veel frequenter dan primaire hyperPTH

Belangrijkste vorm tgv nierinsufficiëntie (hyperfosfatemie)

Andere vormen (instestinale malabsorptie, vit-D-deficiëntie, lisdiuretica)

Behandeling: oorzakelijk!

• calcium/vit D supplement
• bij chronische nierinsufficiëntie
  • fosfaatrestrictie (EW, zuivel)
  • fosfaatbinders
  • cholecalciferol
  • calcitriol

Tertiair

Lang bestaande secundaire hyperPTH kan autonoom worden → tertiaire hyperPTH

Vaak alsnog hypercalcemie

Indien chirurgische inducatie:

1. Na endocrinologische evaluatie
2. Lokalisatorische beeldvorming
3. Bepaling PTH peroperatoir
4. Verwijderen van 3,5 van de parathyroïden

Hypoparathyroïdie

• Etiologie

  Door:

  • iatrogeen tgv heelkunde (frequentst)
    • radiotherapie bv
  • auto-immune destructie bijschildklieren
  • erfelijk (zeer zeldzaam)

• Kliniek

  Vrij plots, maar niet uitsluitend 12 à 48u na operatie

  Verschijnselen hypocalcemie/tetanie:

  • paresthesieën (handen, perioraal)
  • carpopedaal-, laryngospasmen, convulsies
  • long-QT-syndroom

  **Chronisch kan vrij asymptomatisch verlopen - latente tetanie wordt aangetoond door teken van Trousseau **

• Diagnose

  Hypocalcemie, hyperfosfatemie + hypoPTH

  (inadequaat verhoogd in reactie op hypocalcemie)

  Bijkomend:

  • laag calcitriol

• Therapie

  Calcium

  • IV indien symptomatisch
  • PO indien asymptomatisch

  Onderhoudsbehandeling met calcitriol of alfacalcidol

  Oorzakelijk bij hypomagnesiëmie, hypovitaminose D, nierfalen

• Differentiaal diagnose

  Hypocalcemie met verhoogd PTH

  • inadequate nutritionele intake, malabsorptie
  • hungry bone-fenomeen
  • hyperfosfatemie, pancreatitis
  • iatrogeen
  • alkalose
  • pseudhypoparthyroïdie

  ** CAVE pseudohypocalciëmie bij hypoalbuminemie **

Metabole botaandoeningen

Osteoporose

Lage botmassa en deterioratie microarchitectuur skelet

• Secundair (hyperPTH, cushing, immobilisatie…)

• Idiopathisch (bij jonge personen)

• Involutieosteoporose

  • Postmenopauzale osteoporose
  • Seniele osteoporose

• Kliniek

  Asymptomatisch

  Osteoporotische werelindeuking:

  • plotse (niet altijd), hevige pijn
  • optredend bij heffen van last
  • bandvorming
  • uitstralend naar abdominaal

• Diagnose

  Botdensitometrie

  Rx (voor fracturen)

  Onafhankelijke risicofactoren (voorgeschiedenis fracuur, lft, geslacht, BMI, roken …)

  Serumbotombouwmerkers (niet voor diagnose maar als merkers voor therapie-effect)

Osteomalacie

Deficiënte mineralisatie osteoïd (verlaagd mineraalgehalte)
→ verweking bot
→ vervorming skelet

• Etiologie

  • fosfaatdeficiëntie
  • vit-D-deficiëntie
  • stoornissen botmineralisatie (al-intoxicatie)

• Kliniek

  • Spierzwakte
  • Diffuse botpijn
  • Gangmoeilijkheden
  • Drukpijn

• Diagnose

  Botdensitometrie

  Verlaagde calcemie (door vit-D-deficiëntie), lage fosfatemie, verhoogde alkalische fosfatase-acitviteit, lage calciurie

• Therapie

  Waar mogelijk causaal

  • toedienen vitD (soms hoge dosissen nodig, zeker bij malabsorptie)

  Waar nodig symptomatisch (fosfaatsupplementen, calcitriol)