Diabetes type 2

#Endocrinologie

Wat is het probleem/preciseer de diagnose

_(geslacht/ leeftijd/ klachten/relevante actieve problemen +
nuttige voorgeschiedenis + werkhypothese huidig probleem in 1-2 zinnen)
_

(nog af te werken)

Epidemiologie:

Symptomen:

Vroege stadia (pre-diabetes):

Latere stadia (diabetes)

Glucosurie -> polyurie -> polydipsie

Ongecontroleerde stadia (complicaties)

Important

Gevaarlijkste complicatie: hyperosomolair hyperglycemisch non-ketotisch syndroomHoe?Glucose in bloed => hoge osmolariteit van het bloed (trekt water aan)→ water uit de cellen naar het bloed = gedehydrateerde cellen→ toegenomen urineproductie door veel vocht in bloed→ COMPLETE DEHYDRATATIE (met bewustzijnsveranderingen)
In mindere mate: energienood zorgt voor lipolyse -> productie ketonzurenVerzuring bloedOvermaat aan CO2 buiten krijgen = evt Kaussmall ademhaling (vooral bij DKA)H+ ionen in K+/H+ transporter -> Hyperkaliemie=> , moe, braken, buikpijnpolydipsie, polyurie, dorstDx/ K, Na, glucose, Cl-, lactaat, kreatinine, ureum, fosfaat, crp, TAG, alb, leukocytendiff, ketonen evt.R/ Geleidelijke correctie (niet te snel -> hersenoedeem): VOCHT INSULINE KALIUM

Diagnose:

Andere soorten diabetes:

1. Definieer het therapeutisch doel

(bv genezend werken, verkorten ziekteverloop, vermijden complicaties acuut of op termijn, afremmen verergering ziekte, symptomatisch comort verbeteren)

Vermijden complicaties - lange termijn (retino-, nefro- en neuropathie, CV morbiditeit en mortaliteit)

→ strikte glycemieregeling = effect op sommige microvasculaire complicaties, minder op macrovasculair

Symptomatisch (indien er symptomen zijn, vaak niet tho) - korte termijn

2. Standaard therapie/geneesmiddelen

(niet-medicamenteus + geneesmiddelen, eerste, tweede, derde… keus)

A. Streefwaarden

Korte termijn - plasmaglucose
Nuchter 4,5-8mmol/L
2u post prandiaal <9 mmol/L

Lange termijn
< 70j >70j + stap 1 med >70j + stap 2 med + ziekteduur <10j >70j + stap 2 med + ziekteduur >10j Kwetsbare ouderen/korte levensverwachting
≤ 53 mmol/mol = 7% ≤ 53 mmol/mol 54-58mmol/L
= 7-7,5%
58-64mmol/L

=7,5 - 8%		 53-69mmol/L
Plasma 6-15mmol/L)

B. Niet-medicamenteus

BELANGRIJK! - herhalen bij pt, belang benadrukken + vragen wat al geprobeerd is

C. Diabetes

→ start met medicatie als het niet lukt om met niet-medicamenteuze behandeling een HbA1C van ≤ 53 mmol/mol te bereiken.

Hoogrisicopatiënten

  1. Metformine
  2. Voeg sulfonylureumderivaat toe (bij voorkeur glicazide)
  3. Voeg (middel)langwerkend insuline 1 x p.d. toe
    1. alternatief: op indicatie DPP-4-remmer of GLP1-receptorantagonist
  4. Intensiveer insulinebehandeling
    1. alternatief: op indicatie DPP-4-remmer of GLP1-receptorantagonist

Zeerhoogrisicopatiënten

Stappenplan

  1. Start met SGLT2 remmer of empagliflozien
    1. bij CI (bv egfr < 30): GLP1-receptoragonist
  2. Voeg metformine toe
  3. Voeg GLP1-receptoragonist of semaglutide toe
  4. Voeg medicatie toe uit stappenplan hoogrisicopatiënten
Middel Metformine (1ste keus) Hypoglykemiërende sulfamiden Glinide Glitazone Incretinemimetica (GLP1-receptor-agonist) Gliflozine (SGLT2 inhibitor) Gliptinen (DPP4-inhibitoren) Acarbose Insuline
Dosering Bij normale nierfunctie
1-3g in 2-3 dosissen

R/ Metformine 500mg /(850mg)
Dt/ 1 doos v 60 tabletten /(100of120)
S/ 1 tablet 2dd
tijdens of na maaltijd


! ANDERE DOSIS BIJ VERMINDERDE KLARING


! bij alle pt (obees/niet-obees)

! start met lage dosis en verhoog geleidelijk (bv eerst 2 x 500 mg, tot 3 x 850 mg)

! inname
bij of na het eten		 Dosis = 15-45 (max 90)mg in 1-3 doses

KORTWERKEND
R/ gliquidon 30 mg
Dt/ 1 doos van 100 tabletten
S/ 3 x p.d. 30 mins voor eten een halve tablet

LANGWERKEND
R/ Glibenclamide 5 mg
Dt/ 1 doos v 100 tabletten
S/ 5-10mg in 1x ‘s morgens

! bij CI of onvoldoende effect metformine

! begin met lage dosis en verhoog geleidelijk


! Kortwerkend → inname 20-30 mins voor het eten

! Langwerken → inname onfhankelijk van maaltijd		 R/ Repaglinide 0.5mg / 1mg/ 2mg
Dt/ 1 doos van 120 of 270 tabletten
S/ 0,5 - 4 mg bij begin van elke maaltijd

! mag bij nierinsufficiëntie

! Niet combineren met SU		 R/ Pioglitazon 15-30mg
Dt/ 1 doos van 28 of 98 tabletten
S/ 15-30mg per dag in 1 dosis

! beperkte plaats in behandeling wegens bijwerkingen		 R/ Liraglutide injectie 6mg/1ml
Dt/ 1 inj voorgev pen van 2*3 ml
S/ 0,6 - 1,8mg/d in 1 SC injectie

! in combinatie

- enkel dula-, lira- en semaglutide in monotherapie als metformine niet verdragen wordt of CI

! bij gevaar op risico op hypo (bv beroepschauffeur)		 R/ CANAgliflozine 100-300mg
Dt/ 1 doos 30-90 tabletten
S/ 100-300mg per dag in 1 dosis

R/ DAPAgliflozine 5-10mg
Dt/ 1 doos 28-98 tabletten
S/ 10mg per dag in 1 dosis		 R/ ALOgliptine 6,25-12,5-25mg
Dt/ 1 doos v 28/98 tabletten
S/ 25mg per dag in 1 dosis

R/ LINAgliptine 5mg
Dt/ 1 doos 30-100 tabletten
S/ 5mg per dag in 1 dosis

! bij gevaar op risico op hypo (bv beroepschauffeur)		 - zelden -

R/ Acarbose 100mg
Dt/ 1 doos 60 tabletten
S/ 150-300mg per dag in 3 doses		 Intermediair, langwerkend of combinatie…
Bijwerkingen Weinig bijwerkingen behalve GI intolerantie (frequent)
⬄ start aan lage dosis en inname met maaltijd

Hoofdpijn, smaakstoornissen, moe

zeldzaam:
melkzuuracidose (fataal, enkel bij risicopt)

zeldzaam; Vit B12-deficiëntie -> pernicieuze anemie bij langdurig gebruik / perifere neuropathie (controle spiegels)


! geen hypo’s		 Hypo (vnl langwerkend en bij ouderen)

Matig gewichtstoename, GI bijwerkingen

Overgevoeligheidsreacties thv huid en mucosa met kruisallergie met de antibacteriële sulfamiden, fotosensibilisatie.

zeldzaam: cholestatische icterus, hematologische afwijkingen		 Hypoglycemie

Gewichtstoename, GI stoornissen

Allergische huidreacties

zeldzaam: verhoging van de leverenzymen		 ZS en borstvoeding (gebrek data)
Leverinsufficiëntie (R/ leverenzym controleren)

Hartfalen of antecedenten ervan (R/ traag starten, aanpassen dosis, nauw monitoren)

Blaaskanker of antecedenten ervan (R/ monitoren op hematurie)

Combinatie met insuline, NSAID => risico hartfalen

Pioglitazon = CYP2C8** substraat		 Reacties thv injectieplaats

Zelden hypo, vnl bij combi met SU

GI-stoornissen (frequent maar voorbijgaand)

toename van het risico van pancreatitis.

Risico DM retinopathie semaglutide		 Hypoglycemie bij combi met sulfamiden, glinide, insuline

GI, polyurie, dysurie, UWI, candidavaginitis

Hypotensie, acute NI


Atypische ketoacidose (zonder hoge glycemie)

Zz: necrot fascitis perineum of gangreen v Fournier

Mogelijk: verhoogd fractuurrisico (val of botkwal)

CANAglifl/ERTOglifl = risico amputatie OL

DAPA, EMPAglifl = risico blaasca		 Combinatie SU, insuline: hypo

GI, hoofdpijn, duizeligheid, gewrichtspijnen

Mogelijk verhoogd risico HF

ZZ: pancreatitis. Darmobstructie

Alogliptine, vildagliptine: zz leverstoornissen		 GI-stoornis
soms stijging leverenzym, soms hepatitis		 Hypo’s!

Gewichtstoename. (soms veel)

Lipoatrofie of -hypertrofie (waar injectie)

HypoK (als ketoacidose of hyperosmolair coma gecorrigeerd met insuline)

ZZ: overgevoeligheidsreacties => anafylactische shock
Werking Minder gluconeogenese in lever

Meer perifere insulinegevoeligheid in spier en vet

Minder glucose absorptie in darmen

Daling totale chol, lichte daling LDL, daling TAG

Daling macrovasculaire en diabeteische morbi/mortaliteit


*** Gunstig micro- en macrovasc
* geen gewichtstoename, lichte gewichtsreductie
* geen hypo risico
* verbetering insulineresistentie
* goedkoop
**		 Stimuleren insulinesecretie uit B-cellen


Krachtigste glycemieverlagers MAAR CAVE hypo’s! (soms langdurig) en gewichtstoename


* verminderen microvasc complicaties;
niet macrovasc

*Kortwerkende krijgen voorkeur, want minder hypo’s → Gliclazide, glipizide, gliquidon

*Langwerkende → Glibenclamide, glicazide gereg afgifte, glimepiride		 Stimuleren insulinesecretie uit B-cellen (zoals SU) → zijn incretine-enhancers



* Sneller, maar korter dan SU (irrelevant)

* lange termijn = onbekend		 Verminderen insulineresistentie thv skeletspieren

Minder gluconeogenese in lever

vrij goed verdragen, weinig hypo’s

geen positieve gegevens over macrovasculair CVR,
eerder > risico hartfalen		 Analoog GLP1:
- Vertragen maaglediging
- Minder A-cel glucagon
-       Meer B-cel insuline

!
Gewichtsdaling (mag bij obees)


! micro- en macrovasculair veilig maar ook geen risicoreductie

!mag bij gevaar hypo’s


! voordeel bij ernstige nierinsuff <30


Krachtiger dan DPP-4



Zeer duur		 SGLT2 = cotransp nier, minder gluco terugresorptie nieren -> gestegen glucosurie, natriurese en osmotische diurese

onafhankeiljk werkingsmechanisme van beta-celfucntie


geen hypo’s


gunstig effect op hart- en nierinsuff/ macroangio, CV risico
(bij hoog-risicopopulatie)= goede
resultaten of CV compl, HF

Lichte gewichtsdaling

Gering risico hypoglyc

renoprotectief bij minder glom filtratie & macro-albuminurie		 DPP4 = inhibeert GLP1, GIP
→ vertragen maaglediging, minder glucagon, meer insuline

Supressie van glucagonsecretie → vrl controle postprandiale glycemie

!geen effect gewicht

!geen data/geen effect CV risico


- geen gewichtstoename
- geen hypoglycemie
- geen nausea
Inhibeert alfa-glucosidase thv dunnen darm

-> minder
resorptie KH

-> minder postprandiale hyperglycemie		 =biosynthetisch analoog

Untitled 102.png|Untitled 102.png

Important

Winst op macrovasculaire eindpunten is aangetoond voor metformine en, bij patiënten met bestaande macroangiopathie of met een zeer hoog cardiovasculair risico, voor sommige gliflozinen (SGLT2-I) en GLP-1-analogen

Important

Let op: CYP2C9, CYP2C8

3. Controleren op geschiktheid voor deze patiënt

(bestaande pathologie, co-medicatie, allergie)
Middel Metformine (1ste keus) Hypoglykemiërende sulfamiden Glinide Glitazone Incretinemimetica (GLP1-receptor-agonist) Gliflozine (SGLT2 inhibitor) Gliptinen (DDP4-inhibitoren) Acarbose Insuline
Contra-indicaties Ketoacidose.

Erge nierinsufficiëntie (CrKl < 30 ml/min)

Leverinsufficiëntie, alcoholmisbruik


STOP 24u voor chirurgie of radiologie met joodcontrast, tot 48u erna.		 Zwangerschap en borstvoeding (behalve glibenclamide = geruststellende data)

Ketoacidose
Erge nierinsufficiëntie (CrKl < 30 ml/min)

Leverinsufficiëntie: gliclazide, glipizide, glimepiride

Allergie voor sulfamiden.

Combinatie gliniden = CI
* *		 Zwangerschap en borstvoeding (gebrek data)

Ketoacidose

Leverinsufficiëntie		 ZS en borstvoeding (gebrek data)

Leverinsufficiëntie (R/ leverenzym controleren)

Hartfalen of antecedenten ervan (R/ traag starten, aanpassen dosis, nauw monitoren)

Blaaskanker of antecedenten ervan (R/ monitoren op hematurie)


Niet bij ouderen

ZS en borstvoeding (gebrek data)

Ketoacidose

DM gastropare/ GI- aandoening		 ZS en borstvoeding (geen data)

VG van keto-acidose door gliflozines

Nier-Insuf (controle bij start en regelmatig)

Minder effect bij klaring (<60ml/min)

chirurgie/hospitalitsatie = tijdelijk stoppen		 ZS en borstvoeding (gebrek data)
Ketoacidose.
Leverinsufficientie (R/ functie controleren voor en tijdens
behandeling)

Pt HF, pancreatitis VG - voorzichtig!		 Zws, borstvoeding (geen data)

- Infl darmziektes

- Intestinale obstructie

- Ernstige NI, leverinsuff

- Minder resorptie andere GM

*bij hypo R/ druivensuiker!		 Nierinsuff → hoger risico hypo
Interacties Verhoogd risico op melkzuuracidose bij:
- Hoge dosis, hoge leeftijd
- NSAID gebruik,
- Nier, hart, respir, lever insuf
- Excessief alcohol gebruik		 Combinatie gliniden = CI

Combinatie ACE, insuline, gliptine, GLP1, gliflozines, antibact sulfamide, fibraten (oa. Carbamazepine, rifampicine)
=> Hypo risico

= CYP2C9 substraat → inhibitoren zorgen voor te hoge conc en dus hypoglyc		 Combineren met SU

Combinatie ACE => hyporisico

Repaglinide = CYP2C8 substraat		 Combinatie met insuline, NSAID => risico hartfalen

Pioglitazon = CYP2C8 substraat		 combinatie SU, insuline = hypo (R/ lagere dosis SU of insuline. CAVE = te snel verlagen insuline = risico ketoacidose)

Vertraging maaglediging => wijzigen resorptiesnelheid andere GM

Semaglutide = hulpstof die zorgt voor verhoogde absorptie andere GM

Exenatide, lixisenatide: ernstige NI = dosisaanpassing of stoppen		 diuretica, ouderen = risico volumedepletie

Thiazide/lisdiuretica = toenname effect

Empa-, canag- = substr P glycoprot		 combinatie SU, insuline =
hypo (R/ lagere dosis SU of insuline. CAVE = te snel verlagen insuline =
risico ketoacidose)

* Vildagliptine + ACE =
angio-oedeem

* Linagliptine, saxagliptine, sitagliptine = substraat P-glycoproteine

* Saxa-, sitagliptine = substraat CYP3A4		 B-blokkers, alcohol = minder gevoel hypo

pioglitazon = risico HF

ACE-inh = risico hypo
Important

Combinatie van GLP1-receptoragonist met DPP4-remmer wordt ontradenGliniden niet combineren met hypoglykemiërende sulfamiden!

4. Praktische uitvoering (voorschrift/advies)

(geef uitleg, maak voorschrift en geef instructies)

Achtergrondinformatie

Diabetes II = aandoening waarbij het lichaam niet reageert op de gemaakte insuline. Dit ontstaat door een onevenwicht tussen productie insuline en de nood eraan of doordat er weinig reactie insuline is (insulineresistentie) -> weinig glucostransporters -> glucose geraakt niet in de cel. VEEL GLUCOSE IN BLOED = WEINIG GLUCOSE IN CELLEN

onevenwicht tussen eigen productie insuline en nood aan insuline - nood te beïnvloeden

Insuline is een hormoon dat wordt gemaakt in de pancreas, meer specifiek B-cellen van eilandjes van langerhans. Insuline zorgt voor een goede regeling van suikers in het lichaam en suikers zijn nodig voor verschillende organen maar vnl hersenen. Als een cel glucose nodig heeft, bindt insuline op de insuline Receptor. Hierdoor verplaatsen de glucosetransporters zich naar de celmembraan op de glucose binnen te laten.

(teken eventueel →)

Untitled 1 43.png|Untitled 1 43.png

Macrovasculaire complicaties zijn veruit de belangrijkste oorzaak van sterfte bij diabetici en vereisen een globale aanpak die niet enkel gericht is op de glykemiecontrole, maar ook op de levensstijl (o.a. rookstop), de controle van de bloeddrukwaarden en de lipidemie. Statines kunnen de diabetesregeling verstoren. Als het cardiovasculair risico hoog genoeg is, wegen de voordelen van statines op tegen deze verstoring.

Glucagon: hormoon dat wordt gemaakt in de pancreas, meer specifiek de alfa cellen van eilandjes van langerhans. Brengt glucose NAAR bloed. Stimuleert de lever om glucose te produceren (glycogeen -> glucose)

Incretines: GLP1 = bevorderen insulinesecretie & GIP = remmen glucagonproductie

Important

COMPLIANCE PROBLEEM?

5. Evaluatie opstellen/controle afspreken

(vervolgafspraak en alarmtekens)

Controle

ELKE 3 MAANDEN

JAARLIJKSE CONTROLE

VERWIJZEN

Alarmsymptomen

Bijvragen

SGLT2 blijkbaar goed op macrovasc

Bijvragen: in het algemeen kunnen beargumenteren waarom ik voor dat medicijn koos en niet voor een ander → voor- en nadelen van dat geneesmiddel versus die van andere anti-diabetica, uitleg over micro- en macrovasculaire complicaties, voorbeeld van een macrovasculaire complicatie, belang van het goed onder controle te hebben van de glycemie, doel van de behandeling tegen diabetes, waarom geen sulfamide in dit geval, waarom is metformine maar 1 pilletje,

Bijvragen:

Macrovasculaire complicaties → hartinfarct, CVA, perifeer vaatlijden

Microvasculaire complicaties → oog, nier

Metformine voorkeur

Lactaatacidose