Diabetes

#Endocrinologie

Pathofysiologie?

Insuline

Contraregulerende hormonen

→ massale katabolie dat uiteindelijk in acidose en dehydratatie kan resulteren

Prediabetes

Glucosestofwisseling gecomprimeerd, echter wel voldoende compensatie om diabetes te voorkomen

Important

Verhoogd risico op diabetes

Gewichtsreductie & verhogen fysieke activiteit!

Metformine kan ook al in deze fase opgestart worden

DM 1

Pathogenese & kliniek?

T-cel gemedieerde auto-immune destructie van insulineproducerende beta-cellen in de pancreas

Pathofysiologisch

Fase 1: leukocyten dringen eilandjes van Langerhans binnen (insulinitis)

Fase 2: specifieke destructie beta-cellen

Klinisch

Fase 1: asymptomatische ziektefase, gekenmerkt door aanwezigheid specifieke auto-antilichamen

Fase 2: vrij abrupt optreden klinische tekens

Fase 3: honeymoonfase na acute behandeling (door nog restante endocriene pancreasfunctie)

Fase 4: insulinedependente fase (stijging van glucosespiegels en HbA1c luiden einde honeymoonfase in)

https://miro.com/app/board/uXjVMWy7DQI=/?share_link_id=829795917513

Epidemiologie?

Kinderen tot jongvolwassenen (maar kan ook ouder → latent auto-immune diabetes in adults (LADA))

10/10 000/jaar

Erfelijkheid slechts geringe rol

Diagnose?

Kliniek

Acute presentatie

Aanwezigheid van ketonen

Verhoogde osmolariteit

Acidose

Verlaagde insuline en C-peptide spiegel

Labo

Abnormaal verhoogde glycemiewaarden

Important

Minimum 2 metingen indien asymptomatisch, bij herhaling manifest te hoog

Important

At random waarden <100 mg/dl sluiten diabetes niet uit

Important

Bij twijfel → OGTT

Behandeling?

Doel?

INSULINE (tenzij tijdens honeymoonphase)

Important

Nabootsen normale insulinesecretie

Important

Injectieplaatsen voldoende variëren CAVE liposdystrofie (fibrosering van onderhuid door herhaalde microtraumata)

MONITORING GLUCOSEWAARDEN

In de praktijk management lastig

DM 2

Pathogenese?

Verlies balans tussen nood / beschikbaarheid insuline

Verminderde insulinegevoeligheid

Falende insulinesecretie

Toegenomen glucoseproductie

Opslag triglyceriden buiten de apidocyt speelt ook een belangrijke rol in de pathogenese

Epidemiologie?

Meest voorkomende vorm van diabetes (>90%)

Erfelijk bepaald - juiste genlokalisaties nog niet bekend (vermoedelijk polygenetische overerving)

Kliniek?

Klachten treden zelden acuut op (↔ DM 1), want progressieve insuline resistentie en nooit katabole katastrofe

Mensen met risicofactoren en/of vage klachten → laagdrempelig screen via glycemie en/of HbA1c-bepaling

Kliniek

Zeer variabel klinisch patroon, vaak veel milder dan DM1

Asymptomatisch

Polyurie, polydipsie, glucosurie

Vermoeidheid

Infecties

Vermagering

Dehydratatie

Hyperosmolair hyperglycemisch coma

Late diabetescomplicaties

Important

50% heeft reeds chronische verwikkelingen op moment van diagnose

Important

Residuele insulinesecretie waardoor geen masale vetafbraak (lipolyse) => geen ernstige ketogenese

Important

Buikomtrek beste voorspeller van DM2

Labo

Abnormaal verhoogde glycemiewaarden

Behandeling?

DOEL?

Important

Doelstellingen individualiseren

Niet-farmacologisch

EDUCATIE

ZELFZORG

DIEET

LICHAAMSBEWEGING

Farmacologisch

Iedere DM 2 pt van bij diagnose metformine starten, indien onvoldoende glycemiecontrole → verdere medische behandeling
Metformine Sulfonylurea Glinide Gliptine (DDP4-inhibitor) GLP-1 analogen SGLT-2-inhibitor Glitazones Insuline
Verminderde glucoseproductie
Verhoogde insulinegevoeligheid		 Stimuleren endogene insulinesecretie
Residuele beta-celfunctie is nodig!		 = sulfonylureum maar korter Incretine-enhancer
Inhibeert enzyme dat GLP-1 en GIP afbreekt
Supressie glucagonsecretie		 Receptoragonisten & incretinemimetica
Pleiotroop effect (insuline, glucagon, maaglediging, verzadiging)		 Verminderen glucose en natrium reabsorptie
Onafhankelijke werking van beta-celfunctie		 Stimuleren PPARs
→ verhogen insulinegevoeligheid
→ verminderen hyperglycemie en hyperinsulinemie
Oraal Oraal Oraal Oraal Parenteraal (recent ook oraal maar enkel nuchter) Oraal Oraal Parenteraal (subcutane injectie)
Dosis traag opbouwen
Periodieke controle foliumzuur en vit B12
Goedkoop
Gunstig cv risicoprofiel		 Krachtigste glycemieverlagers
Goedkoop
Hepatische metabolisatie		 Hoofdzakelijk controle postprandiale glycemie Krachter dan DDP4-I
Flinke gewichtsdaling
Sommige gunstig effect op cv-risico		 Bloeddrukdaling
Gewichtsdaling (minder dan GLP-1)
Daling cv-risico
Protectief tegen nierlijden		 Neutraal cv risicoprofiel Geen cardiovasculaire bescherming
Geen hypoglycemie

**Frequent GI bijwerkingen

**Zelden lactaatacidose
Foliumzuur en vit B12 deficiëntie		 Hypoglycemie (langdurig)

Gewichtstoename		 = sulfonylurea
Minder risico op hypoglycemie wegens kortere werkingsduur		 Geen hypoglycemie
Geen gewichtstoename
Geen nausea		 Belangrijke GI nevenwerkingen! Geen hypoglycemie (enkel in combinatie met SU of insuline)
Urinaire & genitale infecties
Polyurie
Ketoacidose! (zelfs bij DM2)		 Gewichtstoename
Intravasale vochttoename
Levertoxiciteit
Botfracturen		 Sterkste daling glycemie/HbA1c mogelijk

Hypoglycemie!
Gewichtstoename
Zeer ernstige nierfunctie (<30)
Leverfalen
Alcoholmisbruik
Zwangerschap
Chirurgie		 Ketoacidose
Uitgesproken vaatlijden
Zwangerschap
DM1!		 Zwangerschap
DM1!		 Voordeel bij zeer ernstige nierinsufficiëntie (<30) Nierfalen
Volumedepletie
Oudere fraile patiënt onder diuretica
met neiging tot hypotensie
Ketoacidose		 Hartfalen
Leverinsufficiëntie

CARDIOVASCULAR & CARDIORENAL PROTECTION

Untitled 17.png|Untitled 17.png

Richtlijnen:

Acute complicaties
Diabetische ketoacidose Hyperglycemisch hyperosmolair coma Hypoglycemische ontregeling
Epidemiologie 8% DM1 ≥ 1x opname voor DKA
2-3% mortaliteit (20% >65j)		 40-50% mortaliteit Meest frequente acute complicatie bij DM1 & DM2
Pathogenese Bijna enkel bij absoluut insuline tekort (DM1), zelden bij DM2
Opletten bij gebruik SGLT2-inhibitoren
DKA-prone DM (bij Afrikanen)		 Basale insulinesecretie voldoende oṁ ketogenese af te remmen
Wel nog steeds uitgesproken hyperglycemie
Coma voornamelijk wegens cerebrale dehydratatie		 DM1 - overdosering, uitstellen maaltijd, overmatige inspanning, verhoogde lokale bloodflow
DM2 - overdosering, alcoholgebruik, nierinsufficiëntie
Doorgaans reversibel - soms irreversibele neurologische uitvalsverschijnselen
Kliniek Symptomen van hyperglycemie (polydipsie, polyurie, moeheid)
Abdominale klachten
(braken = bellen)
Dehydratatie
Zwakte, uitputting, sufheid
Acetongeur
Kussmaulse ademhaling		 Sterke dehydratatie via osmotische diurese (hyperosmolair) met shock gevaar
Bewustzijnsveriles		 Triade van Whipple

1. symptomen van hypoglycemie
a. adrenerge symptomen (beginfase):
hartkloppingen, tremor, transpiratie, hongergevoel, bleke gelaatskleur
(hoe sneller glycemie daalt, hoe meer uitgesproken de adrenerge symptomen)
b. neuroglycopene symptomen (pas bij zeer lage glycemische waarden): diplopie, spraakmoeilijkheiden, concentratieverlies, gedragsstoornissen, convulsies, coma
2. bloedglucose < 50 mg/dl
3. resolutie van symptomen na toediening van snelwerkende suikers
Diagnose Hyperglycemie >250-300mg/dL
Metabole acidose pH < 7,35
Bicarbonaat < 15mmol/L
Ketonemie > 5mmol/L
Frequent ook elektrolystoornissen
Frequent uitgesproken leukocytose		 Uitgesproken hyperglycemie (>1000 mg/dl)
Hypernatriëmie (prognostisch ongunstig)
Nauwelijks acidose		 < 70 mg/dl → hypoglycemie
Aanpak Zo snel mogelijk naar ziekenhuis (indien ver weg 10 E insuline)
1. Stabilisatie ABC
2. Vocht IV (schema aanpassen bij ouderen, hartfalen, nierinsufficiëntie)
3. Correctie pH
4. Aanpak onderliggende oorzaak
5. Check K (bij DKA altijd negatieve K-balans, geen kaliumtoediening bij kaliëmie > 5.5 mmol/L)
6. Insulinebeleid		 Analoog aan DKA
ADEQUATE VOCHTRESUSCITATIE ALLERBELANGRIJKSTE		 Bewuste patiënt:
Enkelvoudige snelwerkende koolhydraten (glucose/dextrose/sucrose) OF fruitsap/frisdrank/cola EN langwerkende complexe koolhydraten (boterham/koek)

Bewusteloze patiënt:
Hypertoon glucose IV
Glucagon 1 mg injectie
Baqsimi neusspray
CAVE Preventie van ketoacidose is van levensbelang. NOOIT insulinebehandeling onderbreken bij DM1 patiënten!!
Te snelle daling glycemie vermijden → kan hersenoedeem uitlokken

Niet elke DKA is hyperglycemisch en niet elke hyperglycemische ontregeling is DKA		 Beta-blokkers kunnen hypoglycemie maskeren

Hypoglycemic unawareness
Sulfonylurea
Hypoglycemie alarmteken - behandeling aanpassen
Denk ook aan andere zaken (bijnierschorsinsufficiëntie, postprandiaal reactief hypoglycemisch syndroom, alcohol…)
Important

Zowel hyper- als hypoglycemie kunnen coma induceren en kan een medisce urgentie zijn

Chronische verwikkelingen

Micro-angiopathie

Belang goede glycemische controle! → aanzienlijke vermindering risico op microvasculaire complicaties

Macroangiopathie

CV risico profiel en preventie essentieel!

veel voorkomend bij type 2

pas late complicatie bij type 1

Varia

Infecties

Oculaire problemen

Medico-sociale problemen

Subtypes

LADA

“latent auto-immune diabetes in adults”

Eigenlijk gwn DM 1 die op latere leeftijd optreedt

MODY

Maturity Onset Diabetes of the Young

Verzamelnaam voor meerdere monogenetische defecten, meestal op jong-volwassen leeftijd, waarbij auto-antistoffen ontbreken
→ verschillende MODY-ziektebeelden onderscheiden op basis van geïdentificeerde genmutatie

Important

Werking van insuline zelf is niet afwijkend → gestoorde glucose-sensing en insuline-uitscheiding

Secretiedefect vaak progressief, zodat patiënten aanvankelijk goed reageren op sulfonylureumderivaten, maar geleidelijk insuline nodig hebben

GDM

Gestational Diabetes Mellitus =/= zwangere diabeet

Vorm van diabetes die uitsluitend optreedt tijdens de ZS en in principe reversibel is na de bevalling (9% van de zwangere vrouwen)

ZS → hormoonproductie placenta → insulineresistentie → onvoldoende compensatie beta-cellen → GDM

Vooral in 2de helft ZS
→ screening OGTT tss 24 - 28 weken

Goede glycemiecontrole tijdens ZS essentieel
→ anders kan aanleiding geven tot macrosomie, met hoger risico op problemen tijdens bevalling