#Dermatologie #Huisarts

Wat is het probleem/preciseer de diagnose

_(geslacht/ leeftijd/ klachten/relevante actieve problemen +
nuttige voorgeschiedenis + werkhypothese huidig probleem in 1-2 zinnen)
_

Etiologie:

Maak onderscheid tussen een traumatische (bijt)wonde en een traumatisch (bijt)wondinfectie

Symptomen:

• Enkele cm breed
• Pijnlijk, warm erytheem errond
• Purulent exsudaat, lymfangitis, Lymfadenopathie, cellulitis

Risicogroepen met indicatie voor AB-profylaxe, tetanusvaccinatie of verwijzing

• verminderde afweer
• voorgeschiedenis van endocarditis, hartklepprothesen of aangeboren hartklepafwijkingen
• gewrichstprothese, reumatische gewrichtsaandoening of hemofilie

1. Definieer het therapeutisch doel

(bv genezend werken, verkorten ziekteverloop, vermijden complicaties acuut of op termijn, afremmen verergering ziekte, symptomatisch comort verbeteren)

Curatie: wondheling

Vermijden complicaties (sepsis, tetanus)

2. Standaard therapie/geneesmiddelen

(niet-medicamenteus + geneesmiddelen, eerste, tweede, derde… keus)

A. Niet-medicamenteus

• afraden van lang weken of baden van de wond
  • douchen (max 10mins) na 12u gesloten wond
• oppervlakkige wonden 3m beschermen voor UV licht

B. Medicamenteus

Acuut:

• spel lauw water en verwijder debris
  • geen ontsmetting behalve bij Rabies risico (70% alcohol)
  • wondreiniging met antisepticum
• afdekken zalfgaas
• ubi pus ibi evacua - hechtingen verwijderen
• sluit traumatische wonden bij voorkeur binnen 12u
• SLUIT GEEN BIJTWONDEN DIE OUDER ZIJN DAN 8U, overweeg eventueel bij laag ingeschat risico op infectie

3. Controleren op geschiktheid voor deze patiënt

(bestaande pathologie, co-medicatie, allergie)

4. Praktische uitvoering (voorschrift/advies)

(geef uitleg, maak voorschrift en geef instructies)

Achtergrondinformatie

Etiologie:

5. Evaluatie opstellen/controle afspreken

(vervolgafspraak en alarmtekens)

Controle

• Controle van een traumatische wonde of een bijtwonde na 2 dagen is aan te bevelen.
• Verwijder de hechtingen na 7 tot 14 dagen, afhankelijk van de wondgenezing en locatie.
• Controleer een bijtwondinfectie of cellulitis na 2 en na 10 dagen
• Geen verbetering bj AB <48u

Alarmsymptomen

• Toenemende pijn ter hoogte van de wonde
• Toenemende roodheid rondom de wondranden
• Zwelling van de wonde
• Etter of slecht ruikend vocht zichtbaar op het verband
• Opnieuw openvallen van de wonde
• Koorts of een algemeen ziektegevoel

Bijvragen:

• Welke allergie heeft ze? IHoe herken je dit? Oedemen
• Welke AB zou je eig geven? Flucloxacilline
• Wat voor AB is dit? Penisilinase resistente smalspectrumpenicilline
• Aan welke AB zal je patiënt nog allergisch zijn? amoxi
• Wat als je pt geen AB wil nemen? AKA hoe ga je ze overtuigen? Zeggen dat de bacteriën nog aanwezig zijn en opnieuw kunnen ontsteking veroorzaken, dat zal meer pijn met zich meebrengen. De bacterie kan zich ook via bloed verspreiden of lymfevaten en zo voor sepsis zorgen. Dit kan functioneel bedreigend zijn voor haar hand
• Geef de bijwerkingen van amoxyclav: maaglast, diarree, maculopapuleuze huiduitslag, hepatitis (zorg dat je ze van buiten weet, want je moet je kladblad afgeven voor ze de vragen stellen!)
• waarom lage dosis amoxiclav en geen hoge dosis Waarom?
  • Er is een partiële resistentie van pneumokokken tegen amoxiclav, dus als deze kiem verwacht wordt, schrijf je in hoge(re) dosis amoxiclav voor. Dit is hier niet het geval -> lage dosis voorschrijven (of gwn BAPCOC volgen)
• verschil tussen katten/honden/mensenbeet (op vlak van bacteriën, schrijf je iets anders voor?)
  • Bij katten en honden spelen verschillende aerobe en anaerobe bacteriën (tegelijk) een rol. Daarnaast is er bij dierenbeten een risico op infectie met Clostridium tetani. Bij dierenbeten buiten Nederland en bij beten van vleermuizen (binnen en buiten Nederland) is er een risico op rabiës (zie Details). De incubatietijd van rabiës is wisselend (gemiddeld 20-90 dagen en in 1% van de gevallen > 1 jaar).
  • Bij mensenbeten veroorzaken onder andere de Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae en Eikenella corrodens infecties.
  • (https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/traumatische-wonden-en-bijtwonden#volledige-tekst)
    • je schrijft dus niets anders voor he? Nee gwn bapcoc volgen
• mag ze de ab bij haar yoghurtje innemen?
  • ja, bij welke AB wel een probleem? quinolonen
  • waarom is dat bij de quinolonen een probleem? Wat precies in u melkproduct geeft de interactie

Quinolones kunnen complexen vormen met melkproducten (Ca) waardoor de opname wordt verstoord.

• tetanusvaccinatie, voor welke bacteriën geef je dit

+Clostridium tetani < straatvuil, stof, aarde, mest

• is er een andere optie mits pt niet graag AB wil en nog geen last heeft nu? Nee zeker? Op NHG (en BAPCOC) staat er dat bij kat en mens altijd wel profylaxe aangeraden is. Sowieso behandelen aangezien 50% geïnfecteerd geraakt anders met risico op tendinitis Geven jullie dan iets tegen de diarree ook? Ze heeft daar al last van, en de AB geeft dit toch ook als bijwerking vaak? Ik wist gelijk niet goed wat ik daarmee moest aanvangen, heb uiteindelijk niks voorgeschreven en gezegd dat ze zeker terug contact op moet nemen moest ze er teveel last van hebben.
• Van waar komt die bacterie Clostridium Tetani? En wat krijg je dan als je dit hebt? Kom van paardenmest en zit dan in de aarde. Geeft verkramping van de spieren, beginnend bij het gezicht en progressief vorderend tot zelfs ademhalingsspieren niet meer werken.
• Waarom AB gespreid over de dag?
• Wat is de link tussen AB en diarree? → clostridium difficile

Waarom amoxiclav?

Welke bacterie specifiek voor katten? Pasteurella?

• Waarom geef je amoxiclav welke kiemen wil je indekken? Pasteurella, nog iets?
• Waarom clavulaanzuur, wat doet dat? Waarom niet gewoon amoxi vroeg ze.
• Waarom geef je 500mg (ze vroeg is dat niet wat weinig?) ipv 875 wat is het verschil
• Maakt het uit dat de huidwonde op de hand is, waarom iemand die dit weet? Betrokkenheid pezen, bot, gewricht?? → bijtwonden aan hand is sws AB
• Hoe kan je de nevenwerkingen van AB verminderen
• Hoe ga je een tetanusvaccinatie geven?
• bij mij vroegen ze ook: waarom wordt flucloxacilline gebruikt en geen ander penicilline (rotvraag)
• ook vraagje over sepsis: wat doe je moest ptnt morgen 39,5 graden koorts hebben -> dan moest je zeggen naar spoed want IV antibiotica noodzakelijk want sepsis
• waarom schrijf je azithromycine voor en geen clindamycine (hier is niet echt een antwoord op: ze staan allebei in bapcoc en ptnt had geen medische voorgeschiedenis en nam geen interacties, heb gwn azitro gedaan omdat dat er het chillst uitzag qua dosage en bijwerkingen enz)
• denk er ook aan om paracetamol voor te stellen voor comfort
• bij hoge koorts naar spoed vr IV AB (sepsis)