Stabiele angina pectoris

#Cardiologie

Wat is het probleem/preciseer de diagnose

_(geslacht/ leeftijd/ klachten/relevante actieve problemen +
nuttige voorgeschiedenis + werkhypothese huidig probleem in 1-2 zinnen)
_

Epidemiologie:

Symptomen:

Stabiele angor

Important

Klachten verdwijnen na 15 mins als uitlokkende factor verdwijnt of bij R/ nitraat

Onstabiele angor

Onderzoeken:

1. Definieer het therapeutisch doel

(bv genezend werken, verkorten ziekteverloop, vermijden complicaties acuut of op termijn, afremmen verergering ziekte, symptomatisch comort verbeteren)

Symptomatische verlichting: verminderen klachten en duur aanval (coronaire en systemische VD, vertragen hartritme)

Vermijden complicaties: verminderen CV risico + lange termijn complicaties (aangetoond bij beta-blokkers, Ca-antagonist)

2. Standaard therapie/geneesmiddelen

(niet-medicamenteus + geneesmiddelen, eerste, tweede, derde… keus)

Laag risico

A. Niet-medicamenteus

Risicofactoren aanpakken

-> verwijs bij intiële diagnose naar cardioloog voor risicoscreening en onderhoudsbehandeling

B. Medicamenteus

Hoog risico

→ doorverwijzen naar spoed voor revascularisatie

Aanvalsbehandeling/preventief bij inspanning of stress:

Onderhoudsbehandeling bij >2 aanvallen per week

Important

Naast symptoomverbetering ook long-term verbetering in CV morbiditeit en mortaliteit

CV risicoprofiel

Important

Streefdoel -> normale inspanning -> geen of nauwelijks klachten
Middel Kortwerkende nitraten Beta-blokkers (eerste keus) Ca-antagonisten (tweede keus) Langwerkende nitraten Acetyl-salicylzuur
Dosering R/ Isosorbide dinitraat 5 mg
Dt/ 1 doos van 60 tabletten
S/ 1 tablet
onder de tong laten smelten bij aanval, indien nodig na 5-10 mins herhalen. Doe dit zittend of liggend!		 R/ Bisoprolol 5-10 mg
Dt/ 1 doos van 100 tabletten
S/ 1 tablet per dag

CAVE: bij hoog risico op bijwerkingen beginnen met 2,5 mg, 1 tablet per dag		 R/ Amlodipine 5-10mg
Dt/ 1 doos 100 tabletten
S/ 1 tablet per dag		 R/ Isosorbidedinitraat 20 mg
Dt/ 1 doos van 100 tabletten
S/ 2 x p.d. een halve tablet		 1dd 80 mg

Maagbescherming met een PPI wordt voorgesteld bij personen ouder dan 80 jaar en bij risicopatiënten
Bijwerkingen Hoofdpijn (vaak met gewenning)
Hypotensie (cave syncope, 1ste keer neerliggend)
Transdermaal: huidirritatie		 Verminderde inspanningscapaciteit
Astma aanval
Bradycardie
Verhoogde insuline-resistentie
Centrale verschijnselen (depressie, nachtmerries, slaapstoornissen…)
Impotentie
Raynaud, koude extremiteiten

AMI bij acuut stoppen		 Gingivale hyperplasie
Constipatie
Hypotensie, bradycardie
Perifere oedemen
Warmteopwellingen		 // Bloeding
Lokaal etsend effect op de maagmucosa, zelfs bij lage dosis
Overgevoeligheidsreacties (clopidogrel alternatief) (kruisgevoeligheid NSAID)
Mogelijk risico van syndroom van ReyeV
Werking Induceren vasodilatatie Verlagen O2 consumptie door bradycardie/negatieve inotropie Induceren vasodilatatie en bradycardie //

Onderhoudsbehandeling

  1. B-blokker of calcium-antagonist
  2. Combinatietherapie twee middelen
    1. combineer een betablokker en dihydropyridine-calciumantagonist
    2. voeg een langwerkend nitraat to bij contra-indicaties of bijwerkingen voor beta-blokkers of calcium-antagonisten
  3. Combinatietherapie drie middelen
    1. combineer een betablokker, dihydropyridine-calciumantagonist en een langwerkend nitraat

3. Controleren op geschiktheid voor deze patiënt

(bestaande pathologie, co-medicatie, allergie)
Middel Nitraten Beta-blokkers (eerste keus) Ca-antagonisten (tweede keus) Langwerkende nitraten Acetyl-salicylzuur
Contra-indicaties Hypotensie, shock
Obstructieve CMP, aorta of mitraalklepstenose
Gebruik van fosfodiesterase-5-inhibitor		 Astma, COPD geen formele CI

Sick sinus, AV-block
Niet-gecontroleerd hartfalen
Hartfalen
AV-blok, sick sinus syndrome		 // Actieve bloeding en verhoogd bloedingsrisico.
(Voorgeschiedenis van) gastro-duodenaal ulcus.
Overgevoeligheid aan salicylaten of andere NSAID’s (kruisovergevoeligheid mogelijk).
Kinderen onder de 12 jaar met virale infectie (vooral influenza en varicella).
Ernstige nierinsufficiëntie, ernstige leverinsufficiëntie (hoge doses)

Best vermijden tijdens ZS
Interacties Combinatie met anthihypertensieve middelen, fosfodiësterase-5-inhibitor, alcohol geven hypotensie CYP3A4- en CYP2C9 inhibitoren geven meer kans op spieraantasting
Verhoogde werking van vit-K-antagonisten geven (dus meer bloedingen)		 Interactief geeft verhoogd risico op bijwerkingen beta-blokker
CYP3A4-substraten en -inhibitoren		 // Verhoogd risico op bloeding (NSAID, andere antitombotische middelen) en GI-letsel (NSAID)
Verminderd cardioprotectief effect bij associatie nsaid
meer ongewenste effecten methotrexaat

4. Praktische uitvoering (voorschrift/advies)

(geef uitleg, maak voorschrift en geef instructies)

Achtergrondinformatie

De symptomen ontstaan doordat het hart een tekort heeft aan zuurstof. Hoe komt dit? Dit kan enerzijds door een verminderde toevoer van bloed naar het hart, bv doordat de bloedvaten vernauwd zijn door aderverkalking (age, roken, eten, weinig bewegen, erfelijkheid. Anderzijds kan het hart ook een verhoogde nood hebben aan zurstof waaraan niet voldaan wordt, bijvoorbeeld bij inspanningen en in het bijzonder indien na de maaltijd of bij koud weer. Meestal is het een combinatie van beide. De symptomen verdwijnen door te rusten of door inname van nitraten. Het is wel belangrijk om de risicofactoren aan te pakken aangezien dit wijst op een verhoogt risico op een dodelijk cardiovasculair event.

5. Evaluatie opstellen/controle afspreken

(vervolgafspraak en alarmtekens)

Controle

Alarmsymptomen