#Cardiologie

Mitraalklepstenose

Oorzaken

• Rheumatisch kleplijden
  - Door acuut gewrichtsrheuma (groep A b-hemolytische streptococcen)
  - Vrl Afrika, Midden-Oosten, Azië
  - Inflammatie (auto-immuun/infectie)→ commissurale fusie → vernauwing klepopening → klepverdikking, cuspfusie, calcificatie → significante mitraalklepstenose
• Lupus
• Carcinoïed syndrrom
• Congenitaal (syndroom van Shone)
• Calcificaties
• Functionele stensose door tumor (myxoom)

Fysiopathologie?

Normaal → klepoppervlak = 4-6 cm2
Stenose → klepoppervlak < 1cm2

1. Bloed moeilijker in LV
   1. LA drukstijging, hypertrofie en dilatatie
   2. evt ook AF
2. Pulmonaal veneuze drukstijging
   1. met longoedeem
3. Pulmonale hypertensie
   1. Als reactie
   2. Remoddeling alveolaire capillairen
4. Hemodynamische weerslag naar RV
   1. RV falen
   2. Progressie T-klep regurgitatie
   3. AF

Kliniek?

Symptomen
Initieel asymptomatisch -> symptomen vanaf klepoppervlakte <2 cm2

• Dyspnoe (bij inspanning)
• VK fibrillatie
  • met hoger risico op thrombosevorming
• Perifere embolen
• Hoest
  • evt rozige sputa
• Rechter hartfalen
• Mitraalklepblos

Klinisch onderzoek
Pols → zwak, irregulair (VKF)

Jugularis → gestuwd met prominente A-golf (verwijnt bij VKF)

Puntstoot moeilijk palpeerbaar

Auscultatie
- Luide, klappende 1ste toon
- Mitralisklep opening snap (MOS)
- Diastolisch geroffel met presystolische augmentatie
- ~ROEF - TA - TA

Diagnose?

• RX thorax

  • CTI normaal of vergroot
  • Fors LA
  • Pulmonaal veneuze congestie
  • Calcificatie

• ECG

  • P-mitrale
    - left atrial hypertrophy
    

    • AF
    • Rechter ventrikel hypertrofie

  • Echo

    • RV hypertrofie
      • bij pulmonale hypertensie
    • Morfologie klep
      • bv hockey stick ~convex
    • Planimetrie (meting omtrek) klepopening
    • Doppler gradient
    • Pressure half time
    • Inschatten pulmonale hypertensie
    • Berekenen Wilkins score
      • ~ klepherstel

  • Catherisatie

    Drukgradiënt LA-LV

    → inschatten ernst stenose

    → inschatten pulmonale hypertensie

Behandeling?

Initieel geen specifieke therapie noodzakelijk

Algemeen:

• Opvangen VKF
  • Frequentiecontrole
  • Emboolpreventie
• Klepingreep bij:
  • Symptomen van dyspnoe
  • Risico op embolisatie of hemodynamische problemen
• Heelkunde
  • Percutane ballondilatatie
  • Mitraalklepvervanging
  • Gesloten of open heelkundige comissurotomie

Mitraalklepregurgitatie

Wat?

Meest voorkomende klepafwijking

Structureel of functioneel

= mitraalklepinsufficiëntie

Oorzaken?

Morfologische veranderingen

• Myxoide degeneratie
• Rheumatisch kleplijden
• Lupus- Endocarditis
• Bindweefselaandoeningne
  • Marfan
  • Ehlers-Danlos
• Farmaca
  • Eetlustremmers
  • Dopamine agonisten (Parkinson)
• Myocardinfarct
  • Papillairspierruptuur

→ ringdilatatie, prolaps, retractie

Functionele veranderingen
- Gedilateerde cardiomyopathie met hartfalen
- Hypertrofische cardiomyopathie
- Ischemie

Fysiopathologie?

Acute regurgitatie
1. Acute stijging regurgitatievolume
2. LA kan niet compenseren
3. Sterke LA drukstijging
4. Longoedeem

Chronische regurgitatie
1. Progressieve LA dilatatie
2. Geringe LA drukstijging
3. Compensatie
1. Remodelling LV en LA
2. Stroke volume loopt op

Kliniek?

Symptomen

Acute ernstige regurgitatie
- Dyspneu
- Longoedeem

Chronische regurgitatie
= lange tijd asymptomatisch
- Dyspneu & orthopneu
- Cardiac output daalt
- Gedaalde inspanningstolerantie
- Moeheid
- Klachten van rechterhartfalen
- Cardiale cachexie bij gevorderd hartfalen
- Perifere embolen

Klinisch onderzoek
Pols → sinusaal of VKF

Puntstoot → lateraal verschoven, soms thrill

Auscultatie
- Holosystolisch geluid
- Best gehoord thv mitralispunt
- Evt zwakke 3de toon

Diagnose?

• RX thorax
  - Cardiomegalie
  - met atriale vergroting
  - Tekens van stuwing

  • ECG

    • Soms P-mitrale
    • VKF
    • Linkerventrikel hypertrofie

  • Echo

    • LV hypertrofie
    • Klepmorfologie
    • Inschatting ernst

  • Catherisatie

    Minder belangrijke rol

    • Hoge V-golf in LA
    • Detectie pulmonale hypertensie

Behandeling?

Conservatieve houding
Indicaties

• Bij milde MR

Method

• Symptomatische behandeling met diuretica of ACE-inhibitoren (afterload reductie)
• Percutane therapie (Mitraclip)

Endocarditisprofylaxie

• Bij prolaps

Heelkunde correctie
Indicaties
Primaire (degeneratieve) MR

• Symptomatische, ernstige MR
• Symptomatische MR, EF > 30%
• Asymptomatische MR, EF < 60%, LVESD > 45mm
• Asymptomatische MR met VKF en/of PH
  • VKF vaak eerste teken van functionele MR
• Acute MR door chorda/papillairspierruptuur of endocarditis
• ALGEMEEN → mitraalklepeherstel geniet voorkeur wanneer een duurzaam resultaat wordt verwacht

Secundaire (ischemische) MR

• Ernstige MR die CABG moet ondergaan, EF > 30%
• Ernstige MR die CABG moet ondergaan, EF < 30%, argumenten voor myocardviabiliteit

Method

Volledige sternotomie vs Minimaal invasief

• Associate met coronair lijden (CABG)

• Acuut hartfalen of longoedeem

• Ernstige perifere verkalking

• Endocarditis

• Geïsoleerd MVR/MVP

• Associatie met tricuspiedherstel

• Resectie myxoom

• ASDII

  Important

  MIVT blijft invasief (ECC essentieel)

  Mitraalklepherstel vs Mitraalklepvervanging

  Endocarditis

  Slecht LV met ernstige dilatatie

  Recidief MV lijden na MVP

  Rheumatische MV aantasting

  Blijft voorkeur bij degeneratieve mitralisinsufficiëntie

  Op korte termijn weinig voordeel van toevoegen MVP bij CABG

Postoperatief

Medicatie

Mechanisch

• VKA levenslang,
  • INR 2,5 - 3,5

Biologisch

• Eerste 3 maand VKA
• Aspirine lage dosis (in sinusritme)

Complicaties

• ECC-specifiek

• Slechte LV functie R/inotropie, hartfalenbehandeling

  • Schijnbare goede LV functie preoperatief (minder werk door lek)
  • Postoperatief lage output door extra LV belasting bij competent MV
  Important

  Endocarditisprofylaxie

Tricuspiedstenose

Wat?

Zeldzaam

V > M

Zelden geïsoleerd
→ vaak met aorta- en mitralisafwijkingen

Oorzaken?

• Acuut gewrichtsrheuma
• Carcionoïed syndroom
• Degeneratie biologische kunstklep

Kliniek

Symptomen

• Abdominale pijnklachten
• Perifere oedemen
• Klachten van geassocieerde klepafwijkingen
• Verminderde inspanningstolerantie

Klinisch onderzoek

• V. jugularis stuwing
• Diastolische roffel
  - Neemt toe bij inspiratie
• Meestal in VKF

Diagnose?

• RX thorax
  Fors RA

• ECG
  P-pulmonale

• Echo
  Verdikte, immobiele klepblaadjes

Tricuspiedklepregurgitatie

Wat?

Frequent

Vaak lang goed getolereerd

= tricuspiedinsufficiëntie

Oorzaken?

Functioneel

• RV / RA dilatatie → lek
• RV infarct
• Pulmonale hypertensie

Organisch

• Rheumatisch kleplijden
• Infectieuze endocarditis
• Carcinoïed syndroom
• Ebstein anomalie (te diep ingepland in ventrikel)

Kliniek?

Syptomen

Klachten van rechterhartfalen

Klinisch onderzoek
Meestal VKF bij ernstige tricuspiedregurgitatie

Gestuwde v. jugularis

Puntstoot parasternaal links

Auscultatie
→ Holosystolisch geruis
→ vooral parasternaal links

Diagnose?

EKG

Drukegalisatie tss RA en RV bij ernstige tricuspiedregurgitatie

Behandeling?

Functionele TR

• Medisch
  • Behandeling ovevulling
  • RV falen
  • Pulmonale hypertensie
• Soms heelkundige correctie aangewezen
  • Percutaan herstel

Organische TR

• Zelden vervanging
  • voorkeur biologischwant lagere stroomsnelheden
• Klepherstel

  • Meestal in combinatie met andere klepheelkunde

    Important

    T-klep endocarditis bij druggebruik → klepresectie, en pas herimplantatie in 2de tijd