Essentiële hypertensie

#Cardiologie #Huisarts

Feedback:

  1. Wat is het probleem/preciseer de diagnose

    _(geslacht/ leeftijd/ klachten/relevante actieve problemen +
    nuttige voorgeschiedenis + werkhypothese huidig probleem in 1-2 zinnen)
    _

    Bij herhaalde metingen een systolische bloeddruk ≥140 mmHg en/of diastolische bloeddruk ≥90 mmHg. Maak onderscheid tussen:

    • primaire of secundaire hypertensie (PCOS, hyperaldosternoisme, feochromocytoom)?
    • gecompliceerde of ongecompliceerde hypertensie?
    • tekenen van orgaanschade of sterk gestegen cardiovasculair risico?

  2. Definieer het therapeutisch doel

    (bv genezend werken, verkorten ziekteverloop, vermijden complicaties acuut of op termijn, afremmen verergering ziekte, symptomatisch comort verbeteren)

    Indien primair: vermijden van cardiovasculaire, cerebrovasculaire en renale events op termijn - drm optimale regulatie BD
    Indien secundair: ook onderliggend lijden aanpakken

  3. Standaard therapie/geneesmiddelen

    (niet-medicamenteus + geneesmiddelen, eerste, tweede, derde… keus)

    1. Levensstijl

      • Rookstop
      • Gewichtsreductie
      • Matigen van alcoholgebruik
      • Zoutgebruik beperken tot maximaal 6 gram NaCl per dag
      • Gezond (mediterraan) dieet
      • Fysieke activiteit: minimum 5 dagen per week een halfuur intensief bewegen
      • Verminderen van stress door sociale en/of psychologische ondersteuning, relaxatie en biofeedback

    2. Thiazidediuretica

      **eerste keus bij ongecompliceerde hypertensie

      **- voorkeur bij afrikaanse patiënten

    3. Calcium-antagonisten

      • onderbouwd bij systolische hypertensie bij de
        oudere patiënt
      • onderbouwd bij
        stabiele angina pectoris
      • voorkeur bij afrikaanse patiënten
      • 2de keuze bij ZS

    4. ACE-inhibitoren

      • onderbouwd bij
        linkerventrikeldisfunctie en micro/macroalbuminurie

    5. Beta-blokkers

      • onderbouwd bij
        stabiele angina pectoris, VKF of hartfalen

      -minder onderbouwd voor voorkomen van cardiovasculaire events (CVA bv)

      1ste keuze bij ZS

    Beperkte plaats voor:

    1. Sartanen (=ARB)

      bij hardnekkige hoest bij ACE-I
    2. Alfa-blokkers
    3. Centraal werkende antihypertensiva
    • NSAID’s verminderen het antihypertensief effect van de middelen!
    • CAVE overdreven BD-daling bij combinatie met nitraten, levodopa, alcohol en volumedepletie
    • combinatie antihypertensiva kan bradycardie, elektrolytenstoornissen en nierinsufficiëntie geven

    Milde (140-159mmHg) tot matige (160-179mmHg) hypertensie behandelbaar met monopreparaat. Indien weinig effect of ernstige hypertensie gaat voorkeur naar combinatie van laaggedoseerde antihypertensiva dan de maximale dosis van 1 middel

    • minder bijwerkingen
    • geen ACE-I en sartanen mengen (werken in op zelfde mechanisme, risico op nierfalen)
    • combinaties bètablokker met diureticum (risico op diabetes)

    Diagnose van hypertensie wordt nooit gemaakt op basis van 1 meting

    Orgaanschade of sterk gestegen cardiovasculair risico? Onmiddelijk medicamenteuze therapie

  4. Controleren op geschiktheid voor deze patiënt

    (bestaande pathologie, co-medicatie, allergie)

    1. Levensstijl

    2. Thiazidediuretica

      • afgeraden tijdens ZS

      -eerste weken meer plassen, hypoN, hypoK

      • CI: hypoK, hypoN, hyperCa, sulfamiden allergie,
        actieve jicht, ernstige nier- of leverinsufficiëntie
      • kunnen jichtaanval uitlokken, hypoK, insulineresistentie, erectiestoornissen
      • CAVE overdreven BD-daling bij combinatie antihypertensiva
      • NSAID’s verminderen diuretisch en antihypertensief effect
      • verhoogd risico op verslechtering nierfunctie bij associatie met NSAID, ACE-I of sartanen
      • minder doeltreffend bij ernstige nierinsufficiëntie

    3. Calcium-antagonisten

      ==**- hypotensie, gingivale hyperplasie, gezwollen voeten, warmteopwellingen

      **==- verapamil gecontra-indiceerd bij pt onder beta-blokkers

      • diltiazem en verapamil meer kans op bijwerkingen
      • CI: instabiele angor, recent MI, AV-blok, hartfalen

    4. ACE-inhibitoren

      • niet bij ZS

      ==**- zeer frequent hoest (soms zelfs na meerdere jaren behandeling), hypotensie, hyperK, rash of angio-oedeem in kader van allergie, GI stoornissen

      **==- niet in associatie met NSAID’s (risico op hyperK)

      • verhoogd risico van hyperkaliëmie bij associatie met andere antihypertensiva
      • verhoogd risico op verslechtering nierfunctie bij associatie met NSAID of diureticum
      • CAVE overdreven BD-daling bij combinatie antihypertensiva

    5. Beta-blokkers

      CAVE asthma (cardioselectief bij COPD)

      • niet bij sporters, geeft moeheid en verminderde inspanningscapaciteit, sinusale bradycardie, koude extremiteiten, erectiestoornissen…
      • opgelet bij acuut hartfalen
      • CAVE overdreven BD-daling bij combinatie antihypertensiva
      • verhoogd risico ongewenste effecten beta-blokkers bij associatie met verapamil (CI IV), diltiazem en anti-aritmica

    Bètablokkers: - starten met een lage dosis, geleidelijk verhogen naargelang het antwoord en de BW

    • niet plots stoppen

    Beperkte plaats voor:

    1. Sartanen

      ==**- niet in associatie met NSAID’s (risico op hyperK)

      **==- niet bij ZS

    2. Alfa-blokkers

      • niet in associatie met NSAID’s

    3. Centraal werkende antihypertensiva

      • sedatie (met alcohol)
      • overdreven BD-daling, droge mond

    ACE-I, sartanen: - starten met lage dosis (zeer laag als pt reeds een diureticum neemt!), geleidelijk verhogen

    ==**- nierfunctie controleren voor de start van de behandeling en 2 weken na start

    **==- dosisreductie bij matige tot ernstige nierinsufficiëntie

  5. Praktische uitvoering (voorschrift/advies)

    (geef uitleg, maak voorschrift en geef instructies)

    Leg mechanisme uit achter hypertensie. Leg uit dat de behandeling van hypertensie is in principe levenslang.

    • Medicatie vermindert niet het belang van levensstijlaanpassingen.
    • Medicatie moet levenslang ingenomen worden.
    • Diuretica: niet ’s avonds innemen voor het slapengaan wegens nycturie.

    Hoge bloeddruk is geen ziekte. Maar lang een hoge bloeddruk hebben verhoogt wel uw risico op hart- en vaatziekten, zoals een beroerte of een hartinfarct.

    Ook andere kenmerken verhogen dat risico, bijvoorbeeld een hoog cholesterol, roken, diabetes en overgewicht.

    Diuretica:

    R/ chloortalidon 50mg

    Dt/ 1 doos, 30 tabletten

    S/ 1 x p.d. halve tablet, niet ‘s avonds innemen voor slapengaan wegens nycturie

    Calcium-antagonisten:

    R/ amlodipine 5mg

    Dt/ 1 doos, 28 tabletten

    S/ 1 x p.d. 1 tablet

    Betablokkers: starten met een lage dosis, geleidelijk verhogen naargelang het therapeutisch effect en de bijwerkingen. Zeker niet plots stoppen

    R/ bisoprolol 5mg

    Dt/ 1 doos 30 tabletten

    S/ 1 x p.d 1 tablet

    ACE-I, sartanen: starten met lage dosis (zeer laag als pt reeds diureticum inneemt), en geleidelijk aan verhogen. Daarnaast is het ook belangrijk om de nierfunctie te controleren voor de start van de behandeling en na 2 weken en een eventuele dosisreductie te doen bij matige tot enrnstige nierinsufficiëntie.

    R/ captopril 50mg

    Dt/ 1 doos 60 tabletten

    S/ 1 x p.d. halve tablet

    R/ candesartan 8mg

    Dt/ 1 doos 28 tabletten

    S/ 1 x p.d. 1 tablet

  6. Evaluatie opstellen/controle afspreken

    (vervolgafspraak en alarmtekens)

    Algemeen: controleer bloeddruk maandelijks en streef naar een bloeddruk die past bij de risicocategorie van de patiënt. Indien goed ingesteld kan dit elke 1-2 jaar. Herhaal risicoschatting hart- en vaatziekten elke 5j of vaker
    2 weken Bij ouderen + ACE of ARB (sartaan)

    nierfunctie controle
    2/3 weken Bij ouderen + Diureticum

    Na/K controle
    1 maand Bloeddruk

    Maandelijks tot stabilisatie
    3/6 maand Bloeddruk na stabilisatie
    6m/1 jaar Nierfunctie bij nierpathologieen
    1 jaar Glycemie en CV risico en orgaanschade

    Thiazide: Na en K opvolgen, vooral bij ouderen. Jaarlijkse controle glycemie

    ACE-I, sartanen: controle nierfunctie, K en urinezuur na 2w

    Comorbiditeit met niet-diabetische nierziekten: labo-onderzoek (serumcreatinine, klaring, ionogram met kalium en urinezuur, nuchtere glycemie, cholesterol) en urineonderzoek (twee keer per jaar: microalbuminurie, proteïnurie en op 24 uur gemiddelde klaring, proteïnurie en natriurese).

    Comorbiditeit met diabetes mellitus type 2: om de drie maanden bloeddrukcontrole (strikte bloeddrukcontrole ≤130/80 mmHg). Jaarlijks: inschatting van het globaal cardiovasculair risico, bepaling van de microalbuminurie, ECG en oogfundusonderzoek

    Alarmsymptomen: maligne hypertensie (hoofdpijn, verwardheid, verminderd zicht, duizeligheid), TIA/CVA (afhangende mond- en ooghoek, krachtsverlies, verlamming, gevoelsstoornissen, moeite met spreken, blindheid, duizeligheid, evenwichtsstoornissen, zeer hevige hoofdpijn), ACS (pijn op de borst, kortademigheid, misselijkheid, zwakte, hartkloppingen)

    Doorverwijzing: patiënten jonger dan 40 jaar, vermoeden van secundaire hypertensie, posturale hypotensie, grote variaties in de bloeddrukmetingen, zeer hoogrisicopatiënten die niet snel gunstig reageren op de behandeling, therapieresistente hypertensie