#Cardiologie

Aortaklepstenose

Wat?

Meest voorkomende klepaandoening in Europa

Chronisch progressieve aandoening met toenemende afterload in het LV, resulterend in LV hypertrofie en -dysfunctie

Oorzaken?

• Gecalcifiëerde aortaklep
  Meest frequente vorm
  - 70+
  - Risicofactoren: atherosclerose, leeftijd, mannelijk geslacht, verhoogd LDL, verhoogd LP(a), hypertensie, diabetes, roken

• Bicuspiede aortaklep

  • Aangeboren hartafwijking (1-2%)
  • 2 klepblaadjes ipv 3
    → turbulente flow
    → versnelde degeneratie en calcifiëring
  • Geïsoleerd of met coarctatio dilatatie aorta ascendens (cave dissectie)

• Rheumatische aortaklep

  • Bij 30-40% patiënten met acuut gewrichtsrheuma
  • Meestal ook rheumatisch mitraalkleplijden (vaak ook eerst aangetast)
  • Inflammatie met fusie, verdikking en calcificatie
  • Chronisch nierlijden
  • Bestraling
  • Ziekte van Paget

Fysiopathologie?

Obstructie LV lediging
→ LV druk stijgt
→ LV hypertrofie
→ mismatch spiermassa vs coronair vaatbed
→ ischemie
→ angor, aritmie, hartfalen

Kliniek?

Symptomen
Lange tijd asymptomatische evolutie
→ klepoppervlakte <1/3 vooraleer klachten
→ bij symptomen is de prognose wel bijster slecht (2-3 jaar)

Gedaalde inspanningstolerantie & inspanning verergert klachtenpatroon (dyspneu, syncope)

Thoracale pijn (ischemie)

SAD (syncope, angor, dyspneu)

Klinisch onderzoek

Pols → zwak sinusaal, trage upstroke

Auscultatie

• Puntstoot → hypertrofie zonder dilatatie
• Systolische geruis

  • Crescendo en decrescendo

  • Best gehoord thv aortapunt

  • Uitstraling naar hals en/of AA

    

Diagnose?

• RX thorax
  Normale hartschaduw
  Gedilateerde AA
  Toename CTI bij hartfalen
  Soms calcificaties thv aortaklep te visualiseren

• EKG
  Meestal behoud sinusritme
  LV strain (ST-depressie en T-inversie)

• Echo
  LV hypertrofie
  Verdikte blaadjes
  Calcificaties
  Gedaalde mobiliteit
  Doppler → verhoogde snelheden
  Klepoppervlak? < 1cm2

• Catherisatie
  peak-to-peak measurement
  Drukgradiënt > 50mmHg

Behandeling?

Pre-operatief

- Grondige tandsanering
- Risico op hematogene verspreiding van orale flora naar prothesemateriaal
- Volledige echocardiografie
- evaluatie hartkleppen, cardiale functie en cardiale diameters
- Coronarografie
- Geassocieerde asymptomatische coronaire stoornissen uitsluiten
- Medicatie
- Stop NOAC 2 dagen preoperatief
- Stop clopidogrel 5 dagen preoperatief
- Aspirine kan verder

Klepvervanging

Biologische klep (xenograft)

PRO

• Beperkte degeneratie bij oudere patiënten → voorkeur > 70j
• Geen vitamine K antagonisten nodig, enkel aspirine (in sinusritme)

CONTRA

• snellere calcificatie bij jongere patiënten
• ECC noodzakelijk

Biologische klep (homograft)

PRO

• Goede hemodynamiek
• Enkel aspirine nodig
• Versatiel (enkel klep of ook vaten)
• Voorkeur bij congenitale operaties (Ross)

CONTRA

• Calcificaties, degeneratie, insufficiëntie…
• ECC noodzakelijk

Mechanische klep

PRO

• zeer duurzaam → voorkeur bij jonge patiënten
• gunstige hemodynamiek

CONTRA

• noodzaak tot levenslang vitamine K antagonisten (INR ~ 2)
• risico op bloeding + thromboembolische fenomenen
• maakt geluid
• ECC Noodzakelijk

Sutuurloze klepporthese

Indicaties slecht afgelijnd

PRO

• kleinere incisie
• verkorte ischemietijd
• nuttig bij langere procedures

CONTRA

• Meer kans op postoperatief AV-blok
• migratie klepprothese
• paravalvulair lek

Transcatheter aortic valve implantation (percutaan)

Momenteel enkel bij >80j of bij een hoog heelkundig risico

PRO

• minder ingrijpend
• geen ECC nodig

CONTRA

• duur
• duurzaamheid klep?

Valvutomie bij kinderen

Klepheelkunde

Minder gebruikt bij aorta (eerder bij mitralis en tricuspidalis), enkel indien:

• symptomatische stenose

• matig - ernstige stenose EN gedaalde LV functie (EF<50%)

• matig - ernstige stenose EN een andere simultane ingreep

• Postoperatief
  Complicaties

  • ECC specifieke complicaties
  • Hypertensie
    • LV hypertrofie door aortastenose
    • hogere weerstand verdwijnt na wegnemen verkalkte klep
    • R/ antihypertensiva
  • Diastolische dysfunctie
    • door LV hypertrofie
    • preload optimaliseren door R/ beta-blokker

Aortaklepregurgitatie

Wat?

Regurgitatie van bloed uit aorta naar LV

Door dilatatie aortaroot of beschadiging klep

Acuut of chronisch

= aortainsufficiëntie

Oorzaken?

Acuut
Infectieuze endocarditis (meest frequent)

Aortadissectie

Rheumatic fever

Falen van kunstklep

Chronisch

Rheumatic hart disease

Syfillis

Arthritiden

Ernstige hypertensie

Bicuspiede aortaklep

Marfan

Fysiopathologie?

Reflux van bloed in diastole uit aorta naar LV
→ debiet neemt compensatoir toe om cardiac output te bewaren
→ LV dilatatie met gedaalde mechanische efficiëntie
→ verhoogd energiegebruik
→ systolo-diastolisch drukverschil neemt toe (diastolische P daalt)
→ gedaalde coronaire perfusie (coronairen bevloeien vooral tijdens systole)
→ minder energieaanvoer
→ progressieve dysfunctie linkerhartkamer

Kliniek?

Symptomen
Lange tijd asymptomatische evolutie
- vaak zelfs hartfalen als eerste klacht
Gedaalde inspanningstolerantie (dyspneu)
Bonzend hart (~ groot systolo-diastolisch drukverschil)
Angina pectoris (~ gedaalde diastolische flow)

Klinisch onderzoek
Pols (sterk pulsatiel)

Puntstoot (verplaatsing naar links onder, bonzend)

Auscultatie

• Typisch systolo-diastolisch geruis
  • verhoogde antegrade flow
  • diastolisch lek
• best te horen in zittende houding, licht voorovergebogen
• Duroziez geruis, Teken van De Musset
  

Diagnose?

• RX thorax
  Cardiomegalie (toename CTI)

  Dilatatie AA

  Zelden calcificaties

• EKG
  Meestal behoud sinusritme

• Echo
  LV hypertrofie

  Sterk contractiel LV (hoog debiet)

  Dilatatie AA

  Shudder (anterior M-klep leaflet)

  Doppler
  → regurgitatiejet
  → aortaflow omkeer bij ernstige AR

• Hartcatherisatie
  Einddiastolische druk egalisatie tussen aorta en LV
  → wijst op ernstige AS + AR

Behandeling?

Hemodynamische weerslag controleren

Klepvervanging

• Best voor optreden LV-dysfunctie
  - Anders risico op onvolledig functieherstel
• Bij
  • Acute, ernstige AR (bv endocarditis)
  • Chronische symptomatische ernstige AR
  • Chronische asymptomatische ernstige AR, maar flinke LV dilatatie
  • Gelijktijdig andere chirurgische hartinterventies (bv. aortadilatatiebehandeling)

Klepherstel

• Bij
  • Geïsoleerde aortaklepregurgitatie

Ross-operatie

• Bij
  • jonge patiënten

• Postoperatief
  Hemodynamisch

  • vaak gedilateerde LV bij belangrijke aortaklepregurgitatie
  • in eerste fase hyperdynamisch, maar bij lang wachten evolutie naar gedaalde LV functie
  • afwachten of dit verdwijnt na AVP of AVR

  Medicatie

  • Bij mechanische AVR → levenslang VKA
  • Bij klepherstel of klepsparende chirurgie → enkel aspirine

Pulmonaalklepstenose

Oorzaken?

Alleenstaand of bij complex congenitaal hartgebrek

Zelden bij acuut gewrichtsrheuma of carcinoied syndroom

Kliniek?

Symptomen
Moeheid

Syncope

Klachten van RV-falen

Kritieke P-klep stenose incompatibel met leven

Klinisch onderzoek
Auscultatie

• Ruw systolisch geruis L2 parasternaal
• 2de toon niet goed te horen

Jugularis stuwing

Diagnose?

• RX thorax
  Forse pulmonaalboog

• Echo
  RV hypertrofie

  Doppler

  • Verhoogde snelheden P-klep

Therapie?

Pulmonaalklepdilatatie

P-klepvervanging (heelkundig of percutaan)

Pulmonaalklepregurgitatie

Wat?

Meest frequent verworven pulmonaalklep aandoening

= pulmonalisinsufficiëntie

Oorzaken?

Meestal door verhoogde pulmonaaldrukken

• Met of zonder dilatatie van de pulmonaalklepring (functioneel defectà

Soms door destructie pulmonalis kunstklep

Diagnose?

Typische ausculatie (diastolisch decrescendogeruis)

EKG

Therapie?

Meestal geen therapie noodzakelijk (goed getolereerd)

Soms nood tot pulmonaalklepvervanging