ACS
Acute Coronary Syndrome is an umbrella term for a spectrum of disease caused by ischaemia of the myocardium. Imagine it like a== spectrum, with unstable angina at the less severe of the scale end, and STEMI at the other.
Typical presentation
- Verlengde, drukkende thoracale pijn (>20min)
- Ev met uitstraling naar schouder of arm
- Ev met begeleidende symptomen (malaise, zweten, braken, dyspneu, syncope)
Atypical presentation
- 30% heeft geen thoracale pijn (>vrouwen, diabetici, ouderen)
- Vaak presentatie met dyspneu, veralgemeende zwakte en duizeligheid
- Andere symptomen: syncope, longoedeem, epigastrische pijn, braken, acute verwardheid, diabetische hyperglycemie
Important
Duur en ernst pijn wijzen op duur en ernst ischemie
Important
Stekende thoracale pijn atypisch voor ACS
Important
Remember, infarction can occur in the absence of any physical signs
| Onstabiele angor (<24u of progressieve stabiele angor) | NSTEMI | STEMI | |
|---|---|---|---|
| EKG | Meestal normaal, eventueel: - niet-specifieke afwijkingen - T-golf inversie - hyperacute T-golven - ST depressie |
Meestal normaal, eventueel: - niet-specifieke afwijkingen - T-golf inversie - hyperacute T-golven - ST depressie |
ST elevatie of nieuwe LBTB - voorwand infarct => V1-V6 - onderwand infarct => II, III, AVF - achterwand en lateraal infarct zijn makkelijk te missen op ECG!!! |
| Labo | Normale seriële troponines | Verhoogde seriële troponines | - Verhoogd - Wacht niet op het resultaat!! |
| Behandeling | Anti-ischemische behandeling (nitraten, beta-blokker) | 1. Monitoring => ST-segment opvolgen 2. Medicamenteuze aanpak - DAPT (aspirine & P2Y12/APD inhibitor) - anti-trombines (heparine, LMWH…) - anti-ischemische behandeling (beta-blokker, nitraten) - plaque-stabilisatie (statine in hoge dosis, ACE-I) 3. Interventionele aanpak - bij hoog-risico patiënt <24u na opname - diagnostische coronarografie met zo mogelijk interventie in aansluiting |
TIME IS MUSCLE - necrose myocard na 15-30mins → progressieve uitbreiding van subendocardiaal naar transmuraal gedurende 3-6u (wavefront fenomeen) → acute revascularisatie essentieel 1. Salicylaat, ladingsdosis clopidogrel of ticagrelor, heparine, en nitraat (heeft wss niet direct effect) 2. O2 2-4 l/min (voor een zo goed mogelijke saturatie – controverse over sinds 2015) 3. IV lijn (nodig voor evt reanimatie bij fibrillatie), bloedafname en ECG 4. Majeure pijnstilling IV (niet SC, want door het infarct kunnen de huidvaten VC vertonen) 5. Overweeg een betablokker bij persisterende pijn, hypertensie of tachycardie (CAVE: niet bij shock) 6. Primaire coronaire interventie (door-to-balloon binnen 90min), zoniet trombolyse overwegen en doorverwijzen naar coronair interventie-centrum |
| Interventie | / | - Operatie binnen 24h: bij refractaire angor, ventriculaire aritmie, hemodynamisch onstabiel, ... - < 3-7d: indien pijnvrij en stabiel, ook na primaire PCI van culprit letsel |
- Zelden dringende CABG nodig wegens meestal acute revascularisatie van culprit - Wel CABG na 3-7 dagen bij belangrijk 3-takslijden en open culprit - Urgent bij mechanische complicaties |
| Lange-termijn behandeling | Aanpak risicofactoren | 1. DAPT gedurende 6m-1 jaar, nadien levenslang salicylaat in lage dosis (wegens stent) 2. Statine in secundaire preventie onafhankelijk van lipiden concentratie 3. Betablokker 4. ACE inhibitor bij uitgebreid infarct of LV disfunctie 5. Multidisciplinair revalidatie programma 6. Aanpak risicofactoren |
1. DAPT gedurende 6m-1 jaar, nadien levenslang salicylaat in lage dosis (wegens stent) 2. Statine in secundaire preventie onafhankelijk van lipiden concentratie 3. Betablokker 4. ACE inhibitor bij uitgebreid infarct of LV disfunctie 5. Multidisciplinair revalidatie programma 6. Aanpak risicofactoren |
| Complicaties | / | - Hartfalen - Ritme- en/of geleidingsstoornissen (CAVE VT/VF in eerste 48u) - Mechanische verwikkelingen (zelden acuut, meestal in de eerste dagen) - Ruptuur vrije wand - Acuut optreden van een VSD - Mitraalklepregurgitatie - Dressler syndroom (post infarct pericarditis) - Trombus vorming in LV caviteit |
- Hartfalen - Ritme- en/of geleidingsstoornissen (CAVE VT/VF in eerste 48u) - Mechanische verwikkelingen (zelden acuut, meestal in de eerste dagen) - Ruptuur vrije wand - Acuut optreden van een VSD - Mitraalklepregurgitatie - Dressler syndroom (post infarct pericarditis) - Trombus vorming in LV caviteit |
| Evolutie | / | / | ST segment zakt na aantal dagen terug, echter diepe pathologische Q-golf blijft (handtekening van oud doorgemaakt infarct) |
| CAVE | / | Belangrijke mortaliteit eerste 2u door ritmestoornissen (VT/VF) => nood aan begeleid transport | Belangrijke mortaliteit eerste 2u door ritmestoornissen (VT/VF) => nood aan begeleid transport |
Important
CAVE paradigma shift naar OMI/NOMI ipv STEMI/NSTEMI
Important
Elke aandoening die myocardschade veroorzaakt kan verhoogde troponines geven (PE, myocarditis, CNI)
Important
CK-MB vroeger gebruikt in MI diagnose, nu achterhaald wegens snel verdwijnen (normalisatie na 36-72u ↔ trops) en aspecifiek (skeletspierbeschadiging)